高血壓腦出血的外科治療效果分析

陳 平

（四川內(nèi)江市第五人民醫(yī)院外二科，四川 內(nèi)江 641100）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱(chēng)高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病，也是中老年人致死性疾病之—。治療方法有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療，單純保守治療對(duì)中、重度患者治療效果差。外科治療主要有3種術(shù)式即有骨瓣或骨窗開(kāi)顱術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)和微侵襲手術(shù)。本文總結(jié)和分析外科手術(shù)治療高血壓腦出血的治療效果，旨在提高高血壓患者治愈率及生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為2008年6月至2010年12月在四川內(nèi)江市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的高血壓腦出血患者，均經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦葉出血和腦深部出血（包括基底節(jié)區(qū)出血、丘腦出血及混合性出血），年齡39～87歲，平均64.6歲，男89例，女54。發(fā)病到手術(shù)時(shí)間2～100 h，平均36 h。出血量按島田公式計(jì)算，30 mL以下33例，30～60 mL 66例，60～100 mL 34例，100mL以上10例。診斷明確后，根據(jù)病情給予止血、控制血壓、脫水、抗感染、糖皮質(zhì)激素、亞低溫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等綜合治療。根據(jù)具體情況向家屬交待病情及各種手術(shù)方式治療的優(yōu)缺點(diǎn)，由醫(yī)生和家屬共同選擇治療方案。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均在全麻下進(jìn)行，39例采用大骨瓣開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。即常規(guī)翼點(diǎn)或擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路，做顳頂部大骨瓣開(kāi)顱，切開(kāi)顳上回或顳中回進(jìn)入，清除血腫。常規(guī)術(shù)后綜合治療，在控制血壓、降低顱內(nèi)壓的同時(shí)注意保持氣道通暢；51例行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，根據(jù)頭顱CT或MRI檢查確定血腫位置，在氣管插管全麻下，確定血腫在頭顱表面的投影位置鉆孔大小約3cm的骨窗，顱鉆鉆孔擴(kuò)大骨窗直徑，電凝硬腦膜后“十”字形切開(kāi)，先用腦穿針試穿血腫腔抽出已液化血腫數(shù)毫升，以降低腦壓及血腫定位，再切開(kāi)皮質(zhì)，用腦壓板輕輕牽開(kāi)腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下清除凝血塊及液態(tài)血腫，用雙極電凝徹底凝固動(dòng)脈性出血點(diǎn)，血腫壁的靜脈性出血可用明膠海綿壓迫止血，血腫腔內(nèi)留置引流管持續(xù)外引流并保持引流管的通暢。行微創(chuàng)穿刺的53例患者根據(jù)頭顱CT或MRI確定的血腫位置，以血腫中心頭顱體表投影為穿刺點(diǎn)，避開(kāi)頭皮及腦皮層重要血管及功能區(qū)，以1%利多卡因局部麻醉，選用適當(dāng)型號(hào)YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，利用液流沖擊和纖溶劑粉碎引流血腫；或切開(kāi)頭皮3cm，顱骨以電鉆鉆一孔，硬腦膜“十”字切開(kāi)一小孔，以多孔軟管插入血腫腔（軟通道，共26例），以注射器抽吸，并反復(fù)以生理鹽水沖洗置換，結(jié)束后注入尿激酶3萬(wàn)～4萬(wàn)U，夾閉2～3h后放開(kāi)，每日可重復(fù)上述操作1～2次，直到血腫清除70%～90%方可拔針。

1.3 療效結(jié)果判斷

按日常生活能力（activities daily living，ADL）分級(jí)法評(píng)估預(yù)后，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)正常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但是保持意識(shí)能力；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)生存。治療效果按ADL分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)評(píng)為優(yōu)，Ⅲ級(jí)評(píng)為良，Ⅳ～Ⅴ級(jí)評(píng)為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)開(kāi)顱組39例中，按ADL分級(jí)，Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)4例，死亡7例；ADLⅠ～Ⅲ級(jí)總共22例，優(yōu)良率56.4%（22/39）。小骨窗開(kāi)顱組51例中，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)1例，死亡6例，小骨開(kāi)顱組ADLⅠ～Ⅲ級(jí)40例，優(yōu)良率78.4%；微創(chuàng)穿刺組53例中，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例，死亡2例，微創(chuàng)組ADLⅠ～Ⅲ級(jí)46例，優(yōu)良率86.8%（46/53）。

3 討 論

高血壓作為腦出血重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平高低與腦出血的發(fā)病率及病死率密切相關(guān)，尤其腦出血后24h內(nèi)由于正常的腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，兒茶酚胺和腎上腺素釋放增多，其他應(yīng)激性激素如皮質(zhì)醇等分泌也增多，導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，很容易導(dǎo)致腦出血的發(fā)生[1]。高血壓腦出血治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，1903年，Cushing 最早采用手術(shù)治療高血壓腦出血，但當(dāng)時(shí)條件差，技術(shù)不成熟，治療效果差，一度冷卻下來(lái)。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，對(duì)腦出血采用內(nèi)科治療外科治療存在一定爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者主張進(jìn)行內(nèi)科治療，較少采取手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特備是CT或MRI廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)腦出血手術(shù)病例進(jìn)行合理選擇，術(shù)中應(yīng)用顯微技術(shù)清除血腫和雙極電凝止血，從而使手術(shù)更加精細(xì)準(zhǔn)確，將損傷減少至最低程度。并采取了早期手術(shù)，即發(fā)病后24～48h內(nèi)手術(shù)。甚至提出超早期手術(shù)，在腦出血后7h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)。手術(shù)方法有骨瓣或骨窗開(kāi)顱術(shù)、小骨窗開(kāi)顱術(shù)和微侵襲手術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)視野清晰，但手術(shù)創(chuàng)傷大，清除血腫的同時(shí)可能增加對(duì)腦組織的損傷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，需全麻，所引起的損傷、水腫反應(yīng)重，特別是年老的HICH患者，術(shù)后病情往往加重，病死率居高不下[2]。小骨窗開(kāi)顱術(shù)是常規(guī)開(kāi)顱的微創(chuàng)化，主要分為經(jīng)外側(cè)裂和經(jīng)皮層2種，術(shù)前根據(jù)CT或MRI確定血腫在頭顱表面的投影位置和鉆孔部位，骨窗直徑2.5～3.0cm，顯微鏡下清除血腫。采用此手術(shù)方法能保證有效清除血腫，直觀(guān)下止血可靠，又能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血及手術(shù)創(chuàng)傷。如分離側(cè)裂經(jīng)島葉清除血腫，還能減少對(duì)腦組織過(guò)度牽拉損傷，減輕腦水腫和繼發(fā)性神經(jīng)功能損害[3,4]。本資料中采用小骨開(kāi)顱組51例高血壓腦出血患者中，術(shù)后ADLⅠ～Ⅲ級(jí)恢復(fù)有40

例，優(yōu)良率78.4%；顯著高于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)組。近年來(lái)，微創(chuàng)侵襲顱內(nèi)血腫清除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為HICH開(kāi)辟了一條嶄新的治療途徑，微創(chuàng)術(shù)在電鉆驅(qū)動(dòng)下進(jìn)入血腫經(jīng)針腔排出體外，可盡快清除血腫，即減輕了血腫的直接壓迫損傷，也減少了血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)的繼發(fā)性損傷，打破了出血后一系列病理性改變所致的惡性循環(huán)，可顯著提高腦出血病人的治愈率和生存質(zhì)量[5]。本資料53例采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者中，術(shù)后ADLⅠ～Ⅲ級(jí)恢復(fù)總共有46例，優(yōu)良率86.8%，明顯高于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)組和小骨窗開(kāi)顱術(shù)組。當(dāng)然，任何部位的腦出血，只要血腫量很大、中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位明顯或臨床出現(xiàn)腦疝癥狀者，均應(yīng)實(shí)施大骨瓣開(kāi)顱減壓及血腫清除術(shù)?？傊莆蘸檬中g(shù)適應(yīng)證，采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，可提高搶救成功率，降低病死率及致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

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[5]趙金安.高血壓腦出血外科治療的臨床探討[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010,39(8)：992-993.