拇指皮膚軟組織缺損皮瓣修復方法的選擇及臨床體會

溫 程 周忠良 朱 強 霍文平 彭 偉

（蘇州大學附屬第六醫(yī)院（太倉市第一人民醫(yī)院） 手外科，江蘇 蘇州 215400）

拇指損傷是手外科中常見的創(chuàng)傷，由于拇指在全手功能中占據(jù)重要的地位，與其他各指配合完成握、抓、持、捏等活動，所以在處理拇指外傷時，應充分考慮到手術(shù)方式對拇指外觀、感覺、長度以及功能等方面的影響。蘇州大學附屬第六醫(yī)院自2007年至今皮瓣修復350余例拇指缺損，取得較為滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共350例，男女比例約2.3∶1，年齡19～56歲，平均36.5歲，受傷機制主要為：沖壓傷（33.3%）、擠壓傷（28.5%）、電鋸傷等（12.4%）等，受傷程度為：皮膚軟組織缺損，均有肌腱和（或）指骨外露。

1.2 手法方法

常用的皮瓣修復方法可分為：

1.2.1 局部皮瓣

①“V-Y”推進皮瓣，包括掌側(cè)推進及雙側(cè)推進。②局部轉(zhuǎn)移皮瓣，包括單蒂轉(zhuǎn)移皮瓣及雙蒂轉(zhuǎn)移皮瓣。

1.2.2 帶蒂皮瓣

①不需斷蒂皮瓣，包括食指橈側(cè)指動脈島狀皮瓣及拇背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣。②需斷蒂皮瓣，包括鄰指皮瓣及腹部帶蒂皮瓣。

1.2.3 游離皮瓣

①踇甲皮瓣。②踇趾腓側(cè)游離皮瓣。

2 結(jié) 果

經(jīng)過3～36個月隨訪，大部分皮瓣外形美觀，血運良好，基本可以完成日常生活及工作。有7例皮瓣外形臃腫，Ⅱ期行整形手術(shù)；2例帶蒂皮瓣術(shù)后出現(xiàn)青紫、水腫，予拆除部分縫線后好轉(zhuǎn)；1例踇甲皮瓣術(shù)后發(fā)生靜脈危象、壞死，予腹部帶蒂皮管修復；2例指動脈島狀皮瓣修復術(shù)后出現(xiàn)不同程度虎口瘢痕攣縮；1例游離皮瓣術(shù)后出現(xiàn)動脈危象，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)動脈痙攣，術(shù)中予罌粟堿、溫鹽水濕敷等對癥治療后緩解，皮瓣成活。吻合神經(jīng)的皮瓣，隨訪超過12個月者，效果滿意，部分淺感覺可恢復，皮瓣兩點分辨覺為4～10mm。小部分患者出現(xiàn)冬季怕冷，但未出現(xiàn)凍傷病例。供區(qū)植皮全部成活，短期有不同程度凹陷，長期隨訪，外形基本滿意，部分皮片麻木，有觸痛。

3 討 論

3.1 “V-Y”推進皮瓣

適應證：適用于拇指末端截面缺損，修復面積較小，推進距離約1.0cm。解剖特點：皮下纖維束形成纖維隔，將皮膚連接于骨膜，使皮膚的移動性變小。皮瓣血運由掌側(cè)軟組織內(nèi)血管供應。皮瓣設計：于末節(jié)指腹設計“V”形皮瓣，創(chuàng)面的最大橫軸為“V”頂部，底部不過指間橫紋。皮瓣不能設計弧形底，禁用于近節(jié)指腹。手術(shù)操作要點：切斷皮下纖維隔，增加指腹皮膚的移動性，深度至皮下脂肪組織彈出即可，過深則易傷及血管、神經(jīng)。必要時可切斷軟組織與指骨間的連接，一定程度上可增加推進距離。創(chuàng)緣縫合時，邊距盡量小，防止張力過高影響皮瓣血運。側(cè)方推進皮瓣應避免損傷側(cè)副韌帶。

優(yōu)點：①手術(shù)操作簡單，皮瓣成活率高；②病程短，恢復快；③愈后皮瓣耐磨損，外形及感覺佳；④利于基層醫(yī)院開展。缺點：修復面積較小，適用范圍較局限，僅適于末節(jié)指腹缺損。同類皮瓣有：矩形推進皮瓣，設計不過拇指雙側(cè)中線，可過指間關(guān)節(jié)，可向前推進1.0cm，術(shù)后關(guān)節(jié)輕度屈曲，需適度功能鍛煉。

3.2 局部轉(zhuǎn)移皮瓣

適應證：適用于拇指指背皮膚軟組織缺損。解剖特點：屬于任意皮瓣，無重要血管、神經(jīng)。皮瓣設計：以創(chuàng)面長軸為軸設計皮瓣，長寬比不宜超過2∶1。手術(shù)操作要點：設計面積放大20%左右，剝離至淺筋膜即可，盡量保留指背淺靜脈及皮神經(jīng)。供區(qū)創(chuàng)面應保留適當軟組織，以適于植皮。蒂部常常形成皮膚隆起，不宜切除，以免影響皮瓣血運，術(shù)后3個月可行皮瓣整形術(shù)。供區(qū)不宜選擇末節(jié)近甲根部皮膚。優(yōu)點：①操作簡單，皮瓣成活率高；②外形及感覺良好。缺點：①僅適應于拇背側(cè)，修復面積有限；②供區(qū)需植皮覆蓋。同類皮瓣有：鼻咽窩皮瓣等，可修復拇指背側(cè)較大面積的缺損。

3.3 食指橈側(cè)指動脈島狀皮瓣

適應證：拇指指腹、指端皮膚軟組織缺損。解剖特點：掌深弓發(fā)出拇主要動脈，分出食指橈側(cè)掌指側(cè)固有動脈，由該血管營養(yǎng)食指近端橈側(cè)皮瓣。感覺由掌指側(cè)固有神經(jīng)發(fā)出分支支配。皮瓣設計：面積及形狀取決于受區(qū)，皮瓣取食指近節(jié)橈側(cè)，以掌背側(cè)交界線為中線，不過指間關(guān)節(jié)橫紋。手術(shù)操作要點：防止血管損傷應先于皮瓣近端分離蒂部，尋找血管較為容易且安全，同時可以減少軟組織帶入，避免皮瓣過于臃腫。皮瓣分離時要輕柔，盡量銳性分離，沿腱鞘淺面分離皮瓣較為安全。顯微鏡下剝離掌指側(cè)固有神經(jīng)，蒂部翻轉(zhuǎn)時，在可視的前提下保證蒂部不能扭轉(zhuǎn)或存在張力，可設計皮下隧道通過皮瓣，亦可切開虎口皮膚，后者應作“Z”形切口，防止術(shù)后虎口瘢痕攣縮。皮瓣的指背神經(jīng)與拇指固有神經(jīng)吻合，可修復皮瓣感覺。

優(yōu)點：①拇指指腹外形飽滿，耐磨損；②皮瓣血運好，修復面積相對擴大；③不需Ⅱ期斷蒂。缺點：①供區(qū)創(chuàng)傷較大，損傷食指功能區(qū)，部分供區(qū)植皮后局部凹陷；②損傷一條指動脈，冬季戶外作業(yè)者慎用；③小部分患者食指橈側(cè)指動脈有變異；④操作要求較高，需要顯微器械和一定的顯微技術(shù)。⑤少部分患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度虎口瘢痕攣縮。拇指側(cè)方缺損者盡量不采用此方法，術(shù)后外形往往臃腫，需Ⅱ期行整形手術(shù)。通過隨訪，此術(shù)式長期效果比較滿意。同類皮瓣有：中、環(huán)指中、末節(jié)尺側(cè)指動脈島狀皮瓣、食指指背第一掌背動脈島狀皮瓣[1]等，前者攜帶指神經(jīng)，可用來再造拇指指腹感覺；后者可攜帶食指固有伸肌腱，同時進行拇指肌腱修復。

3.4 拇背神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣

適應證：適應于拇指指腹、指端及側(cè)方缺損。解剖特點：指背神經(jīng)有一條軸型營養(yǎng)動脈伴行，來源于拇指固有動脈，神經(jīng)營養(yǎng)血管局部形成血管叢，發(fā)出皮支供應相對皮膚及皮下組織。皮瓣設計：在第I掌骨橈背側(cè)設計皮瓣，以拇指腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)與拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)連線為軸，旋轉(zhuǎn)點為拇指指間關(guān)節(jié)近端橈側(cè)[2]，不宜超過指間關(guān)節(jié)。皮瓣的縱軸應與神經(jīng)走行方向一致。手術(shù)操作要點：先于皮瓣近端切開，暴露指背神經(jīng)，解剖皮瓣時應在深筋膜下間隙進行剝離。翻轉(zhuǎn)皮瓣時蒂部不能扭轉(zhuǎn)或有張力，不宜作皮下隧道。顯微鏡下將皮瓣神經(jīng)與拇指固有神經(jīng)吻合，皮膚覆蓋蒂部時，應疏松縫合。

優(yōu)缺點：優(yōu)點：①皮瓣外形飽滿，不需要犧牲重要血管及神經(jīng)；②指背神經(jīng)解剖位置相對固定，操作風險少；③皮瓣長期感覺較為滿意，不需斷蒂。缺點：①犧牲一側(cè)指背神經(jīng)；②皮瓣血運相對較差，術(shù)后部分患者出現(xiàn)一定程度的皮瓣萎縮。

3.5 鄰指皮瓣

適應證：適用于拇指末節(jié)指端皮膚軟組織缺損。解剖特點：鄰指皮瓣為任意型皮瓣，長寬比不宜超過2∶1。皮瓣設計：皮瓣多采用示、中、環(huán)指中節(jié)指背，設計不超過側(cè)方中線及指背關(guān)節(jié)橫紋，蒂部盡量寬大松弛。修復面積較大時不宜取末節(jié)指背皮瓣，將造成末節(jié)甲根外露。手術(shù)操作要點：分離皮瓣時，需保留肌腱表面滑膜組織，保證供區(qū)植皮成活。因拇指無指神經(jīng)指背支，故不能修復皮瓣感覺。

優(yōu)缺點：優(yōu)點：①操作簡便，成活率高；②不損傷重要的血管神經(jīng)；③皮瓣外形滿意，較耐磨損；④與腹部帶蒂皮瓣修復相比，患者術(shù)后相對舒適。缺點：①修復面積存在一定限制；②影響供區(qū)美觀；③術(shù)后不能早期活動，出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)僵硬及肌腱粘連；④受區(qū)、供區(qū)均無感覺，需Ⅱ期斷蒂。同類皮瓣有：魚際皮瓣等。

3.6 腹部帶蒂皮瓣

適應證：適用于拇指掌、背側(cè)缺損面積較大或復合缺損。解剖特點：腹部帶蒂皮瓣亦屬任意型皮瓣。血運供應來自腹壁真皮下血管網(wǎng)。皮瓣設計：根據(jù)缺損面積大小，適度放大。長寬比不超過2∶1，皮瓣不宜越過腹中線。手術(shù)操作要點：沿皮膚真皮層進行剝離，可帶少許皮下軟組織。皮下脂肪較厚者可自皮瓣遠端至蒂部，以由薄到厚的梯度適當修薄皮瓣。蒂部應寬、松，皮瓣不能有張力，蒂部要封閉，防止感染。有時，可將皮瓣中央固定于創(chuàng)面，既可增加兩者接觸面積，利于建立微循環(huán)，又可減少創(chuàng)面空腔，防止淤血、感染。皮瓣面積較大時，應熟悉相應解剖，防止損傷腹股溝區(qū)血管、神經(jīng)。供區(qū)可直接縫合，真皮下毛細血管網(wǎng)形成需2周，故術(shù)后2～3周斷蒂較為安全。優(yōu)缺點：優(yōu)點：①操作簡單，成活率高；②不受缺損面積大小限制；③外形不易臃腫；④不損傷重要血管神經(jīng)，供區(qū)創(chuàng)傷少。缺點：①不耐磨損；②皮瓣無感覺；③皮膚色差較大；④需Ⅱ期斷蒂，部分患者斷蒂后出現(xiàn)肩周炎，對于合并骨折及肌腱損傷者，不利于早期進行功能鍛煉。同類皮瓣有：腹股溝皮瓣、腹部帶蒂皮管等。前者皮瓣含有知名血管，血運可靠，修復面積較大，且蒂部寬松，患者術(shù)后相對舒適一些。后者長寬比不超過2∶1，斷蒂需3周，往往需要Ⅱ期整形。皮膚脫套且甲床完整者，行皮管修復，不宜一期作甲床“開窗”，由于甲床缺乏周圍皮膚血運供應，斷蒂時往往已經(jīng)壞死、吸收。

3.7 踇甲皮瓣

適應證：適用于拇指末節(jié)脫套傷伴甲床缺損及拇再造。解剖特點：動脈系統(tǒng)：①足背動脈發(fā)出第一跖背動脈至踇趾腓側(cè)趾背動脈及趾底動脈；②踇趾脛側(cè)趾背動脈，兩者在甲皮緣形成動脈弓。靜脈系統(tǒng)：趾甲靜脈匯入趾背靜脈網(wǎng)至趾背靜脈、第一跖背靜脈、大隱靜脈。神經(jīng)系統(tǒng)：趾足底固有神經(jīng)。皮瓣設計：①利于拇指橈側(cè)指動脈，應在對側(cè)踇趾切除。②利用拇指尺側(cè)指動脈應在同側(cè)踇趾切除。手術(shù)操作要點：手術(shù)分2組人員進行，于踇趾趾背作S形切口，首先找到趾背靜脈，逐漸向近端解剖、剝離跖背靜脈至大隱靜脈。由足背向遠端解剖足背動脈、第I趾背動脈、踇趾腓側(cè)趾背動脈及趾底動脈。分離踇趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)。切取皮瓣應在骨膜表面進行分離，盡多地保留骨膜組織，顯微鏡下分別吻合橈動脈與足背動脈、頭靜脈與大隱靜脈、趾-指神經(jīng)。踇趾供血系統(tǒng)有2套，如果第一趾背動脈較細，應考慮第2套供血系統(tǒng)，即趾底動脈系統(tǒng)。皮瓣游離時，盡多的保留淺表靜脈，以免術(shù)后發(fā)生回流障礙。

優(yōu)點：①最大優(yōu)點是可以修復拇指甲床缺損，最大程度地保留了拇指的長度；②外形及感覺佳；③血管解剖恒定，變異少；④皮瓣血運好；⑤足趾數(shù)目不減少。缺點：①對顯微技術(shù)及設備要求較高，風險相對較大，術(shù)中、術(shù)后動脈頑固性痙攣是較為棘手的問題；②供區(qū)足趾有一定程度損傷；③甲床有不同程度的萎縮。同類皮瓣有：帶部分趾骨以及帶趾間關(guān)節(jié)的踇甲瓣[3]、瓦合皮瓣等。

3.8 游離踇趾腓側(cè)皮瓣

適應證：適用于皮膚缺損面積較大者。解剖特點： 動脈供應：脛側(cè)趾底固有動脈-第1跖背動脈-趾背動脈系統(tǒng)。靜脈回流：趾背靜脈-跖背靜脈系統(tǒng)。支配神經(jīng)：足趾腓側(cè)固有神經(jīng)。皮瓣設計：選擇同側(cè)踇趾，根據(jù)供區(qū)面積及形狀，軸線為踇趾腓側(cè)趾底固有動脈、神經(jīng)的體表投影，面積可適當向掌、背側(cè)擴大，不宜過中線，遠端可達趾端。手術(shù)操作要點：尋找解剖靜脈非常重要，分離血管時應輕柔，盡量減少刺激，防止發(fā)生血管痙攣。應分別標記好血管、神經(jīng)，根據(jù)受區(qū)情況設計蒂部長度。脛側(cè)趾底固有動脈與拇指掌指側(cè)固有動脈吻合，趾背靜脈與拇指指背靜脈吻合，足趾腓側(cè)固有神經(jīng)與指神經(jīng)吻合。

優(yōu)點：顯微技術(shù)的發(fā)展，對皮瓣修復的應用起到了巨大的推進作用。游離皮瓣目前被認為修復指腹缺損最佳方式[4]。①耐磨損；②外形飽滿，有羅紋；③血管相對固定，皮瓣血運好；④長期感覺恢復良好；⑤供區(qū)較隱蔽。缺點：①顯微設備及技術(shù)要求較高；②術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)血管栓塞或痙攣，手術(shù)風險大，成功率相對其他皮瓣降低。

根據(jù)大量臨床病例的治療與隨訪，我們認為，拇指外傷后皮瓣修復方式的選擇應遵循以下原則：①根據(jù)創(chuàng)面的條件，如部位、大小、形狀以及有無骨肌腱外露等，皮瓣設計一般應適度放大20%。②有利于患者日后的生活、工作，如耐磨損程度、感覺、外形等。③手術(shù)方法自身特點：首先考慮操作簡單、成功率高的手術(shù)方式，一般來說，局部皮瓣優(yōu)于不斷蒂皮瓣，不斷蒂皮瓣優(yōu)于需斷蒂皮瓣。④供區(qū)的創(chuàng)傷程度及美觀：選擇非重要血管神經(jīng)的皮瓣優(yōu)于包含重要血管神經(jīng)的皮瓣。⑤由于拇指的重要性，應盡量保留其長度，在某些情況下，如果皮瓣修復無明顯優(yōu)點，反而增加創(chuàng)傷及患者痛苦，殘修術(shù)也是可以選擇的方法。對于軟組織可覆蓋骨肌腱外露者，首選游離植皮術(shù)。除了以上幾點，還應根據(jù)患者的年齡、性別、職業(yè)以及經(jīng)濟情況等各方面因素綜合考慮選擇手術(shù)方法。

拇指外傷的患者，盡量在徹底清創(chuàng)后一期手術(shù)修復，個別創(chuàng)面污染嚴重者，可以先清創(chuàng)，待創(chuàng)面新鮮后Ⅱ期修復。故清創(chuàng)對術(shù)前準備極為重要，清創(chuàng)應在滿意麻醉、止血帶下進行，徹底清除挫傷嚴重組織及污物，修整皮緣，盡量保護軟組織及甲床，清除殘余甲床時應徹底，防止日后發(fā)生殘甲。修整殘端時，有時需去除部分指骨，使骨平面略短于甲床緣。殘余甲床過少者，可適當予甲床擴大處理，以增加美觀。同時應仔細檢查有無合并血管、神經(jīng)、肌腱及骨等創(chuàng)傷，對病情有一個全面的判斷。

皮瓣的設計傳統(tǒng)上認為長、寬比為1.5∶1，不宜超過2∶1，有學者認為，皮瓣的長度主要取決于皮瓣內(nèi)血管網(wǎng)的灌注壓[5]。皮瓣設計應充分考慮到動脈血運供應，同時也不能忽略靜脈血液回流。如果回流受阻，輕者可致皮瓣青紫、水腫，重者影響動脈灌輸，甚至皮瓣壞死。有人主張帶蒂皮瓣將小靜脈遠端結(jié)扎，蘇州大學附屬第六醫(yī)院多采用保留皮瓣淺靜脈的方法，術(shù)后皮瓣血運良好，主要考慮小靜脈無靜脈瓣膜，可建立逆向血運，利于皮瓣血液回流。若皮瓣顏色紫紺，應考慮靜脈回流障礙，通過皮緣滲出、放血療法等可緩解，3～4d后靜脈回流即可建立。游離皮瓣術(shù)后應予抗感染、抗凝、抗痙攣等綜合治療，可積極預防術(shù)后血管危象的發(fā)生，此外，術(shù)后的飲食、排便、保溫等護理措施及心理疏導也很重要。

[1]Maruyama Y.The reverse dorsal metacarpal flap[J].Br J Plast Surg,1990,43(1):24-27.

[2]Moschella F.Cordova A.Reverse homodigital dorsal radial flap of the thumb[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(3):920-926.

[3]何正,高學建,楊富強,等.帶趾間關(guān)節(jié)踇甲瓣修整再造拇指II、III度缺損[J].中華手外科雜志,2008,24(4):237-238.

[4]侯瑞興,巨積輝,趙強,等.游離第二足趾脛側(cè)皮瓣修復手指指腹缺損[J].中華手外科雜志,2008,(4):226-228.

[5]顧玉東,王澍寰,侍德,等.手外科手術(shù)學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1999:152-153.