增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)治療的療效分析

李中凱 楊志強 張 桂

（漯河市中心醫(yī)院眼科(漯河醫(yī)專一附院)，河南 漯河 462000）

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療嚴(yán)重增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的唯一方法就是玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝，治療可使病情穩(wěn)定或視力改善。2007年2月至2010年2月，漯河市中心醫(yī)院眼科采用玻璃體手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者40例50眼患者?，F(xiàn)回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2010年2月在漯河市中心醫(yī)院眼科檢查確診為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變住院并行玻璃體手術(shù)且資料完整的患者40例50眼，其中男20例27眼，女20例23眼；年齡23～78歲，平均62.5歲；糖尿病病程4～25年，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷與分期按1985年全國眼底病學(xué)術(shù)會議所定標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中Ⅳ期3例5跟，Ⅴ期10例13眼，Ⅵ期27例32眼。Ⅵ期患者中有10眼伴視網(wǎng)膜裂孔，4例虹膜新生血管明顯眼壓大30mmHg。術(shù)前視力2例光感不確切，其余光感-0.1不等。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用球后局部浸潤麻醉標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體扁平部三通道玻璃體切除手術(shù)，術(shù)中合并晶體混濁者先行小切口或超聲乳化摘除混濁晶狀體，然后切除玻璃體積血及周邊部玻璃體，徹底去除玻璃體及視網(wǎng)膜前新生血管膜及機化膜，再向玻璃體腔注入曲安奈德注射液進行玻璃體著色，再結(jié)合鞏膜外頂壓將基底部玻璃體切除。術(shù)中根據(jù)情況行部分視網(wǎng)膜光凝，根據(jù)玻璃體及眼底情況聯(lián)合鞏膜外冷凝環(huán)扎3眼，外加壓8眼，注硅油32眼。術(shù)畢玻璃體腔注入3～4mg曲安奈德，在完成玻璃體切除術(shù)后仔細(xì)檢查視網(wǎng)膜及鞏膜穿刺口情況最后關(guān)閉鞏膜切口、縫合球結(jié)膜術(shù)后局部給抗生素及皮質(zhì)類固醇。術(shù)后隨訪10～36個月，平均11個月。

2 結(jié) 果

術(shù)后視力提高41眼（82%），術(shù)后視力：術(shù)后視力無光感1眼，光感1眼，指數(shù)～0.04 4眼，0.04～0.1 2l眼，0.12～0.3 13眼，0.3以上10眼。

術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：6只眼剝膜時出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂，術(shù)中已行激光光凝封閉。剝膜時大部分都有少量出血，通過電凝止血后，均沒有出現(xiàn)活動性出血。眼球萎縮1只眼。6只眼術(shù)后短期內(nèi)眼壓都有增高，經(jīng)單獨或聯(lián)合應(yīng)用降眼壓藥2～5周后恢復(fù)正常。術(shù)前虹膜有新生血管的4只眼手術(shù)后虹膜新生血管均消退，眼壓下降。24只有晶狀體眼術(shù)后白內(nèi)障均有不同程度加重。32例硅油眼28例1～3個月內(nèi)取出，2例網(wǎng)膜脫離，再次注硅油后網(wǎng)膜復(fù)位。4例硅油未取出，未見并發(fā)癥。

3 討 論

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabeticretinopathy，PDR）是常見的致盲眼病之一，PDR嚴(yán)重并發(fā)癥如玻璃體出血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼是糖尿病患者失明的主要原因。玻璃體手術(shù)是治療PDR的唯一有效治療方法，通過玻璃體切割手術(shù)可為光凝創(chuàng)造條件，并能提高或保留患者的視力，從而降低失明率可以保存部分視功能和降低視力喪失的危險，合理掌握玻璃體手術(shù)的時機和適應(yīng)證，術(shù)中采用必要的手術(shù)技巧方法，對治療及預(yù)后非常關(guān)鍵。

對糖尿病出血經(jīng)治療不吸收或部分吸收，影響激光治療1～3個月左右手術(shù)為宜，如果患者以前未作激光治療的我們采取更早手術(shù)，以1個月為宜，因早期手術(shù)，較容易實現(xiàn)膜分離，并發(fā)癥少，并能較早地完成患眼的全部激光治療，從而終止PDR的進程。本組病例中，PDR Ⅳ期、Ⅴ期PDR患者行玻璃體切割手術(shù)后視力改善的比例為70%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報告視力改善率70%以上相近，對PDR Ⅵ期患者慮及若不手術(shù)患眼終將失明。但術(shù)前要充分了解患者身體的一般情況，嚴(yán)格檢查，并與患者溝通，術(shù)后經(jīng)長期觀察治療，部分病例視力及并發(fā)癥仍有改善。

晶狀體渾濁者，根據(jù)臨床技術(shù)水平，可行小切口或超聲乳化白內(nèi)障摘除，盡量保留晶體后囊或前囊，以減少新生血管的發(fā)生，亦有文獻(xiàn)報道在玻璃體切除同時行保留前囊的晶狀體切除，較保留后囊的方法可減少并發(fā)癥，提高術(shù)后視力，對眼底情況較好，激光光凝充分的可一期植入人工晶體。

通過玻璃體手術(shù)可以清除積血、復(fù)位視網(wǎng)膜，可為手術(shù)的順利完成提供條件，手術(shù)中觀察眼底的清晰度高、范圍廣，通過頂壓，極周邊部的區(qū)域的光凝也不受限制，但是，由于單次過度的光凝可能會引發(fā)術(shù)后炎性反應(yīng)加重、視網(wǎng)膜水腫、睫狀體脫離、眼壓升高等并發(fā)癥[2]。我們的體會是術(shù)中對周邊視網(wǎng)膜區(qū)域及病變活躍部位，如新生血管殘端附近、滲出物堆積部位、血管閉塞區(qū)域?qū)嵤O可能多的光凝治療，以800～1000點為宜，玻璃體手術(shù)后，在FFA的參考下可分次完成視網(wǎng)膜光凝治療。

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變包括廣泛顯微血管增生膜引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和孔源性視網(wǎng)膜脫離，手術(shù)成功的關(guān)鍵是徹底清除眼內(nèi)增生組織，剝除視網(wǎng)膜前膜，否則視網(wǎng)膜難以復(fù)位[3]，術(shù)中應(yīng)用少量長效糖皮質(zhì)激素曲安奈德玻璃體染色能清晰分辨視網(wǎng)膜內(nèi)界膜和視網(wǎng)膜前膜，徹底切除玻璃體后皮質(zhì)，破壞了視網(wǎng)膜新生血管增生的支架，從而使手術(shù)變得容易、準(zhǔn)確和安全[4]。術(shù)后玻璃體腔少量曲安奈德的殘存，有利于黃斑水腫的消退。對部分血管膜可采用睫狀體平坦部四切口玻璃體切除術(shù)，第四眼內(nèi)照明雙手剝膜的方法縮短了膜剝離和膜切除的時間，克服單手操作的不便，確保纖維血管增生膜的完全切除，而不增加醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的危險[5]。對一些與視盤或黃斑外網(wǎng)膜粘連較緊密的血管膜，為減少并發(fā)癥，不一定非強行剝除，可采取部分剪短，解除其牽拉，松解即可。

玻璃體腔填充硅油是PDR玻璃體切除術(shù)后再出血的保護性因素[6]，依靠硅油的機械止血頂壓作用，減少術(shù)后再出血及視網(wǎng)膜脫離的可能，同時透明的硅油亦不影響術(shù)后眼底的觀察及眼底全視網(wǎng)膜光凝，對一部分硅油依賴眼或視功能較差者，可選擇長期硅油眼內(nèi)保留，以保存殘存視功能。

總之，手術(shù)只能挽救患者的部分視力，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，及時采取綜合有效的治療才是挽救及保持視力的關(guān)鍵。

[1]全國眼底病協(xié)作組.糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華眼科雜志,1985,21(2)：113-115.

[2]孫心銓,王燕琪,敖麗君,等.激光全視網(wǎng)膜光凝術(shù)激光量和療效的臨床分析[J].中華眼底病,1997,13(4)：195-196.

[3]劉曉,郭濤,高聲娣.玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(7)：502-505.

[4]孟浩,惠延年.染色玻璃體切除術(shù)[J].國外醫(yī)學(xué)眼科分冊,2005,29(5)：289-291.

[5]盧鐵,游浩凌.玻璃體手術(shù)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中國實用眼科雜志,2008,26(10)：1092-1093.

[6]滕賀,李筱榮.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后再出血的相關(guān)危險因素分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31(3)：189-191.