經腰椎離斷術后的康復

楊平,曹學軍

經腰椎離斷術后的康復

楊平,曹學軍

經腰椎離斷術又名半體切除,是指經某一腰椎將骨盆、盆腔內容物、雙下肢及外生殖器全部切除。手術使患者失去了直立能力,通過醫(yī)生、護士、假肢技師、物理治療師、心理治療師、職業(yè)康復和社會康復工作者等多學科合作,對患者進行術后綜合康復,可以恢復人體外形,重建直立活動能力、生活自理能力、社會交往及職業(yè)勞動能力。本文主要從術后綜合康復方面進行綜述。

經腰椎離斷;半體切除;假肢;康復;綜述

1 經腰椎離斷的歷史

經腰椎離斷術的思想最早由南卡羅萊納醫(yī)學院的外科教授Frederick E.Kredel于1950年提出。他建議那些常規(guī)方法(如化療、放療、手術切除等)治療無效的骨盆周圍組織晚期惡性腫瘤(如膀胱癌、直腸癌等)的患者行經腰椎離斷術[2-3,5,7]。1960年,Kennedy在底特律的Grace醫(yī)院為一名74歲患有直腸癌的男性患者實施了第1例經腰椎離斷手術?；颊咴谛g后第11天由于肺水腫死亡[2-3,6-7]。1961年10月Aust和Absolon在明尼蘇達大學實施了首例成功的經腰椎離斷手術[2,6-7]?；颊邽?9歲男性,因截癱引起的大面積壓瘡部位發(fā)生鱗狀細胞癌而截肢,術后安裝了直立接受腔,并能使用輪椅活動[8]。通過康復,該患者回家后大部分生活可以自理,19年后因中暑死亡[2-3]。1963年,1名晚期惡性宮頸癌患者成為第3例經腰椎離斷者。術后第4天患者因肺水腫死亡[2]。第1例和第3例患者都是因術后補液過量引起的肺水腫死亡[9]。從第1例手術至今的四十多年期間,文獻報道的病例只有48例[10],其中Ferrara報道了38例,Terz等[1,10]報道 6例,Porter-Romatowski等[6]報道1例,Wilson[11]報道3例。術后有8例患者在1個月內死亡[10],死亡率達17%。Mackenzie認為這種手術的接受率也低,他挑選50例候選者中,只有4例接受這種手術[10];Miller的18位候選患者中也只有4例接受這種手術[9]。在這些患者中,因惡性腫瘤截肢的患者存活時間比較短,Miller報道的14例患者中有13例死于腫瘤轉移,其存活時間6～24個月[12-13];也有個別患者生存時間長,達到了28年[10];因截癱而截肢的患者生存時間比較長[13],而且康復效果要好于前者。因外傷而施行這種截肢的患者存活下來的較少,目前國內楊安群[14]、范德標[15]等報道1例多發(fā)傷導致全骨盆切除的患者,該患者自2004年傷后至今已存活了6年。

2 截肢平面的選擇及接受腔對殘肢的要求

2.1 截肢平面的選擇 截肢平面的選擇要從病因及功能來考慮。從病因方面考慮是指將全部病變的組織切除,在軟組織條件良好,皮膚能達到滿意愈合的某一腰椎位置將其以下的部分完全切除。功能是指手術之后康復的要求,即安裝假肢對殘肢條件的要求,能否達到生活自理等。根據這些要求,大部分手術選擇在 L3～S1的相鄰椎體間,以 L4、L5之間的居多[16]。

2.2 接受腔對殘肢的要求 手術可以分2次完成,也可以1次完成[2,9-10]。M ackenzie建議手術分2次完成:第1次手術為患者做結腸造瘺和膀胱造瘺,分別解決其大小便問題[10]。如果患者是因癌癥截肢,這次手術也可用于探查癌細胞是否僅限于骨盆和下肢[2,10]。造瘺口的位置應在肚臍以上,若位置在身體遠端,會影響第2次手術及術后直立接受腔的裝配。護理方面要注意刀口不愈合、感染,壓瘡等問題[1],避免再次手術。兩種手術方案都要考慮到接受腔對殘肢的要求:殘端要有良好的軟組織覆蓋,皮膚瘢痕面積盡可能小,游離性小,脊柱殘端沒有明顯骨突起,無壓瘡,造瘺口的位置合適。

3 術后康復

術后需要醫(yī)生、護士、假肢技師、物理治療師、心理治療師、職業(yè)康復工作者和社會康復工作者等多學科工作人員組成康復小組[2-3,5],根據患者的身體狀況和要求為其制定合理的康復目標?？祻蜁r間與患者術前的狀況有關。截癱患者因長期使用輪椅,其上肢力量、輪椅使用能力和移乘能力稍加訓練即可達到生活自理的要求,故他們所需的康復時間比癌癥患者需要的時間短。

3.1 康復訓練 在安裝假肢前后對患者進行康復訓練,對恢復身體功能、改善心理狀況、減輕幻肢痛和殘肢痛有很大幫助。

上肢的肌力訓練在手術前就可以進行[2,6]。術后安裝接受腔之前進行的康復訓練內容有:①最大限度地提高上肢、軀干、頸部周圍肌肉的力量[5],這有利于提高直立后的平衡能力,為進行“手行”(hand walking)和使用輪椅打下基礎;②保證上肢各關節(jié)的活動范圍正常,尤其是肩關節(jié)活動范圍正常[5],關節(jié)活動度是否正常將影響直立后的移乘能力;③提高軀干的靈活性[5-6],患者在床上應能獨立完成各種體位的轉變,如仰臥到俯臥,經常變換體位可以避免壓瘡的發(fā)生;能借助床欄桿依靠肩關節(jié)承重,做軀干上舉(torso lift)[6];④對殘肢進行脫敏訓練可以減輕其對外界刺激的敏感程度,緩解殘肢痛和幻肢痛[1],有利于殘肢適應接受腔對它的壓力;⑤提高直立位保持平衡的能力[6],因患者失去了骨盆和雙下肢,上肢比殘留的軀干長,所以當患者用雙手支撐(hand stand)使身體直立時,其重心發(fā)生了改變,導致身體容易前傾,需要訓練上肢支撐力量和軀干保持直立平衡的能力,為下一步穿腔直立行走做準備[5]。

穿上接受腔直立后,患者要進行:①獨立穿脫接受腔的訓練:穿脫一般在仰臥位進行,如果接受腔固定在輪椅上,則需要患者學會直立位穿脫;②直立位的平衡訓練:可以通過重心的前后左右轉移訓練、扔球訓練等實現;③輪椅技巧訓練:包括上下輪椅訓練,使用輪椅前進、后退、上下坡、上下臺階訓練、抬前輪訓練等;④輪椅、地面、床等物體之間的移乘訓練[1,3,6],輪椅進出汽車訓練[5]。一般地,這類患者使用接受腔后都可以借助手柄或直接用手進行“hand walking”;上下樓梯、上下坡、跨越障礙、各種路面行走通過訓練可以熟練掌握[5-6]。安裝行走假肢后,需要訓練患者自己穿脫假肢,使用假肢站立和坐位平衡能力,行走、上下樓梯、坡道、跨越小障礙、上下汽車、上下輪椅等技巧。

在訓練過程中,要注意保持患者軀干殘端皮膚的完整性,避免在穿脫接受腔時皮膚受牽拉造成缺血壞死[5,17]。每隔0.5～1 h撐起身體,進行坐位或在輪椅中的減壓動作訓練,防止受壓部位發(fā)生壓瘡。因截癱而截肢的患者,由于其殘端的皮膚感覺減退,若手術沒有將末端的棘突切除,則患者使用接受腔活動時殘肢在里面的相對運動可能會導致皮膚磨破,發(fā)生壓瘡,嚴重時會導致骨髓炎的發(fā)生。Shields等報道1例因截癱壓瘡而在L4-5之間行經腰椎離斷手術的患者,因L4棘突處皮膚反復磨破感染,導致慢性骨髓炎發(fā)生,最終將 L3-4棘突切除[3]。

巖樣采用薄壁金剛石鉆頭沿垂直于巖層方向鉆取巖芯，經過鋸、磨加工成直徑為50 mm，高為100 mm，試樣兩端面不平行度不大于0.05 mm，滿足《規(guī)程》要求，60組共計180個試樣，制備部分試樣，如圖2所示，其中頂板巖石用A編號，底板巖石用B編號。試驗在RMT-150B型電液伺服巖石力學試驗系統(tǒng)進行單軸壓縮試驗，如圖3所示。軸向荷載采用1 000 kN力傳感器測量，軸向壓縮變形采用5.0 mm位移傳感器測量，變形精度為1.0×10-3 mm，采用位移控制方式，加載速率為0.002 mm/s，每組巖性重復進行3次試驗。煤層頂底板巖石單軸壓縮試驗結果見表1。

為了防止輪椅在使用過程中發(fā)生后翻,要在輪椅的腳踏板上配重[1],用來代償失去的下肢重量。無論是裝飾性假肢還是行走用的假肢都可以起到配重的作用;如果不安裝假肢,則可以在腳踏板上放置10 kg左右的沙袋或在連接腳踏板和輪椅主體的空心管中放置金屬塊[5]。如果配重太重,患者抬前輪會感覺費力。

3.2 接受腔

3.2.1 接受腔的組成及制作材料 經腰椎離斷者失去了骨盆,不能保持身體直立,只能長期臥床,一些患者依靠特制的手推車作為移動工具。接受腔可以幫助患者重建身體直立功能,在此基礎上完成一些日常生活動作。它通常由兩個腔組成,即內層軟腔和外層硬腔。軟腔通常由彈性材料制作而成,硬腔由熱塑性塑料或樹脂抽真空制作而成[1,4]。常用的彈性材料為聚乙烯泡沫塑料。Carlson等報道了他們使用棉質彈性纖維材料作為內層軟腔,熱塑板材做外腔的情況,和泡沫塑料相比,棉質材料透氣性好,可減少對皮膚的摩擦,當殘肢容量發(fā)生變化時,這種軟腔可以進行調節(jié)[18]。Wilson使用定制的ROHO座墊作為內層軟腔,用熱塑板材做外腔,用假肢評估問卷(prosthesis evaluation questionnire,PEQ)對患者使用接受腔的情況進行評價,這種接受腔對胸廓的壓力分布比較均勻,散熱性、舒適性大大提高[11]。為了方便患者穿脫,通常將接受腔做成前后兩片,用尼龍搭扣(velcro straps)在腔的兩側將兩片連接[6,11],或者用合頁在接受腔的側面將兩片連接起來,如同在腔上開了一扇門;也可以做成一個整體[3,18-20];最早的接受腔做成塑料夾克式,在前側開口,用特殊裝置連接兩側[8];具體形式需根據患者殘肢情況和所用的材料決定。

3.2.2 接受腔應達到的要求 先設計制作一個讓患者感覺安全、穩(wěn)定的立位接受腔,這個腔可以檢驗患者直立時對它的耐受情況;如果能夠使用腔保持幾小時的直立,則可以考慮為患者制作一個行走用的接受腔。這個腔可以讓患者實現“hand walking”。行走接受腔底面搖座(rocker)的設計要考慮患者的軀干高度、體重、臂長及行走時的力線。合適的底座高度應該能讓患者的肘關節(jié)輕度屈曲,手掌能在地面上放平。這個位置可以讓患者在不傾斜身體的情況下撿起地面上的物體,有利于行走[2,21]。接受腔應達到的要求具體如下:(1)穿脫方便,患者能自己穿脫接受腔[1,19];(2)患者每天直立的時間應該能達到4 h/次,2次/d[18];(3)接受腔與軀干殘端做到全面接觸,增加受力面積,減少單位面積所受的力[1,4,17,19];接受腔的主要承重部位在下胸廓,因為呼吸時下胸廓的周徑變化量比上胸廓小,減少下胸廓軟組織因受剪切力造成的擦傷[11];(4)對呼吸的影響應盡可能小,即不能限制呼吸時胸廓的擴張[19];(5)接受腔對腹腔內容物的壓力不能產生腹痛或惡心等癥狀[1,4,19];(6)防止結腸造瘺口和回腸膀胱造瘺口外翻,在接受腔上對應造瘺口的位置應有開口,方便大小便護理[3,19];(7)患者在接受腔里面前傾后仰時,胸骨柄和脊柱末端應免壓[16],肩胛骨下緣、突起的棘突、殘留脊柱末端骨突起、臂叢也為免壓位置[11];接受腔的高度不能影響肩關節(jié)的活動范圍[4,11,19];(8)接受腔內表面便于清洗,外觀盡可能美觀[19];(9)散熱性好[11,18]:人體產生的熱量主要通過呼吸和皮膚表面散熱,經腰椎離斷者失去了身體的40%～50%,散熱能力要比產熱能力減少得多,提高接受腔的散熱性可以增加患者的舒適程度;(10)懸吊合理,可以使患者從一個位置轉移到另一個位置時接受腔不往下掉,通常使用肩吊帶來懸吊[4,6,11,17-18];(11)要考慮到殘肢容積變化帶來的影響,接受腔應可以調節(jié),以適應體重增加或減少引起的殘肢容量變化[18];(12)要有一定的前傾角[4,18],以適應身體重心的改變,增加直立時的穩(wěn)定性。

3.2.3 取型方法 經腰椎離斷者因不能直立,給取型帶來了困難。常用的取型體位有兩種:直立位和臥位。臥位取型被認為要好于立位取型,但在修型過程中仍存在問題[1]。這可能與兩種體位下的腹部狀態(tài)相關。臥位取型可能會增大腹壓,導致腹痛、惡心等癥狀。Simons等在為患者取型時采用了仰臥位,從第4肋間隙開始按“8”字形纏繃帶,直到第10肋軟骨;近端使用彈性繃帶,遠端使用非彈性繃帶以支撐末端軟組織[19]。這種取型方法可避免石膏繃帶升高腹壓帶來的并發(fā)癥,如腹痛、惡心、殘肢萎縮、造瘺口外翻等。Wilson使用了電動傾斜床為患者取型,仰臥時取前片,俯臥時完成后片的取型,通過增加傾斜床的傾斜角度來增加胸廓的受力[11]。

直立位取型時患者要靠上肢的力量將自己支撐在平行杠中保持直立10～15 min[6],如果上肢力量不夠,則需要借助懸吊架。這種取型的優(yōu)點是殘端軟組織的位置與在接受腔里面的位置接近,有利于石膏陽型的修型。楊平等使用了液壓轉移架完成取型過程[22]。

3.2.4 力線 考慮到患者要使用接受腔“hand walking”,所以將接受腔設置了5°～10°的前傾角[11]。假肢力線的調整要考慮行走過程中髖關節(jié)和膝關節(jié)的穩(wěn)定性,假腳著地時與地面的沖擊力要小。從腳跟著地到腳趾離地,過渡要平滑。殼式經腰椎離斷假肢的工作臺對線在冠狀面上與半側骨盆切除假肢的對線相同,矢狀面上髖關節(jié)和膝關節(jié)的軸線與行進線方向垂直[19]。沒有文獻報道過骨骼式行走假肢的力線。

3.3 假肢

3.3.1 假肢部件的選擇 當患者使用接受腔可以獨立活動時,他的自信心也在提高。有的患者要求安裝裝飾性假肢[4,8-9,21]以恢復正常人體外觀,也有患者安裝了可以行走的假肢[17,19]。假肢對他們生活態(tài)度的改變起到了積極的作用,許多患者安裝假肢后回到了社會,找到了合適的工作[2-3,21]。

如果患者要求安裝行走假肢,則通過選擇合適的假肢部件、正確調整力線以及合適的懸吊,患者可以借助拐杖或助行器實現擺至步行走[17,19,21]。早期實現行走的假肢中,都選擇了帶鎖膝關節(jié)和SACH腳,髖關節(jié)可以選擇單軸帶鎖的或自由擺動的。在懸吊方面,大部分安裝行走假肢的患者都采用了肩吊帶懸吊[17,19,23]。楊平等使用交互步態(tài)行走矯形器(RGO)的髖關節(jié)與假肢的膝關節(jié)連接,使1例全骨盆切除患者借助腋拐實現了交互步態(tài)行走,但沒有使用肩吊帶懸吊[22]。

3.3.2 假肢高度 假肢的最終高度取決于患者術前的身高和使用假肢行走的穩(wěn)定性及美觀程度。人的身高近似等于兩臂伸直張開時兩個中指間的距離。為了增加站立行走時的穩(wěn)定性,在不影響身體的對稱性和步態(tài)美觀的前提下,一般將假肢的大腿部分或小腿部分縮短幾厘米。

假肢在實現患者行走的同時也給其移乘帶來了不便。紐約醫(yī)學院的兩位患者發(fā)現假肢妨礙了他們上下汽車[17]。Dankmeyer等介紹了一種可以分離的假肢,行走時把假腿掛在接受腔上,使用輪椅時可以把腿拆下來,掛在輪椅上,不妨礙移乘[23]。

在關于經腰椎離斷者使用假肢的能量消耗方面,文獻沒有具體的報道。Davis報道的患者在使用假肢后認為假肢行走的能量消耗大,行走速度慢,不適合日常生活使用,他們僅在一些特殊的場合使用假肢,日常生活中更多地使用輪椅作為代步工具[20]。

3.4 其他

3.4.1 心理康復 經腰椎離斷者在術后臥床期間由于活動受限,再加上難以接受身體形象,一般會存在壓抑、憤怒、悲觀等心理。心理治療師要幫助患者及家庭成員克服心理上的障礙,樹立面對生活的自信心。如果條件允許,可以讓患者與其他經腰椎離斷者進行溝通,或者觀看他們的康復過程的視頻資料[17]。隨著患者活動能力和自理能力的提高,他的生活態(tài)度也會發(fā)生積極的改變。

3.4.2 職業(yè)和社會康復 職業(yè)康復工作者和社會康復工作者要負責患者出院后的就業(yè)工作和家庭住房及周圍環(huán)境改造工作,幫助他們適應家庭生活,爭取殘疾人的合法權利,為參與社會活動創(chuàng)造基本條件。國外有的患者出院后繼續(xù)從事原來的工作,如建筑設計、電腦工程師等[1-2];也有的患者通過職業(yè)康復部門學習了新的勞動技能,如開車。還有2位患者參加了殘奧會,其中1位獲得了舉重的亞軍[2]。國內的全骨盆離斷患者在回到家鄉(xiāng)后,在當地政府的幫助下經營一家便利店,重新回歸了社會[22]。

4 小結

隨著醫(yī)療水平的提高,經腰椎離斷者術后的生存時間越來越長,這種手術在將來有可能成為挽救截癱患者生命的最后辦法。雖然這種患者的數量在全世界范圍內都比較少,但是從假肢角度來看,雙側髖關節(jié)離斷及以上部位截肢的患者(如全骨盆離斷)都可以使用相同的假肢部件組合方法來實現他們的擺過步、擺至步或交叉步態(tài)行走,采用假肢技術和矯形器技術相結合的辦法也可以實現這類患者交叉步態(tài)行走。綜合康復技術和假肢技術的進步將進一步提高這類截肢者的生活質量。

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Rehabilitation for Translumbar Amputation(review)

YANG Ping,CAO Xue-jun.Institute of Rehabilitation Engineering,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Translumbar amputation,also known as hemicorporectomy,is a life-saving procedure for patients with a life-threatening diagnosis but with a normal life expectancy.In the surgical procedure,the pelvis,pelvic contents,lower extremities and external genitalia are removed following transection of the lumbar spine.The operation makes the patient lose the ability of being upright.With the interdisciplinary cooperation of doctors,nurses,prosthetists,psychologists,vocational rehabilitation workers and social rehabilitation workers,the patient can realize most of independent activities of daily living through rehabilitation.The rehabilitation associated with the procedure is reviewed.

translumbar amputation;hemicorporectomy;prosthesis;rehabilitation;review

[本文著錄格式]楊平,曹學軍.經腰椎離斷術后的康復[J].中國康復理論與實踐,2011,17(1):45—47.

首都醫(yī)學發(fā)展基金(2007-3133)。

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院,北京市 100068;2.中國康復研究中心康復工程研究所,北京市100068。作者簡介:楊平(1983-),女,山東臨沂市人,碩士,主要研究方向:康復工程。通訊作者:曹學軍。

R687.5

A

1006-9771(2011)01-0045-03

2010-09-15)