重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的治療體會(huì)

張巍峰 魏社鵬 張燕飛 丁 侃 孫志揚(yáng)

（上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200120）

急性腦膨出多由外傷引起，是臨床手術(shù)中出現(xiàn)腦組織隆起，明顯高出骨窗窗面，腦組織大體變化符合腦腫脹的大體病理改變特征，靜脈淤滯、怒張，去大骨瓣減壓后仍無(wú)法關(guān)顱縫合頭皮的現(xiàn)象[1]，治療時(shí)十分棘手，治療的難度大，有時(shí)甚至被迫切除大量腦組織，造成嚴(yán)重后果，患者預(yù)后多較差[2]。因此，如何處理重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出，與患者的病死率及預(yù)后密切相關(guān)。2006年6月至2011年5月上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院治療重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者34例，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者34例，其中男23例，女11例，年齡18～78歲不等，平均42.8歲。受傷原因：高處墜落傷6例，車禍傷21例，他人打擊傷3例，其他4例?；颊咝g(shù)前均有意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＞8分1例，7～8分6例，5～6分15例，3～4分12例。術(shù)前出現(xiàn)腦疝者16例，單側(cè)瞳孔散大者11例，雙側(cè)瞳孔散大者5例。受傷到手術(shù)時(shí)間在1～24h之間，6h以內(nèi)者24例，6～24h者9例，超過(guò)24h者1例。

1.2 影像學(xué)檢查、血腫分類及膨出原因

所有患者經(jīng)CT檢查均可見(jiàn)內(nèi)血腫和中線明顯移位，術(shù)前CT圖像表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹，基底池、環(huán)池變小或消失，21例患者CT骨窗位片示顱骨骨折。本組患者中，急性硬膜下血腫患者8例，腦內(nèi)血腫2例，廣泛腦挫裂傷4例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫5例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷7例；急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫5例，創(chuàng)傷性低血壓休克3例。腦膨出原因包括：①遲發(fā)性血腫23例；②彌漫性腦腫脹6例；③手術(shù)不當(dāng)2例；④復(fù)合性損傷合并休克，腦血灌注不足，出現(xiàn)腦缺血缺氧3例。

1.3 治療方法

患者術(shù)前靜脈點(diǎn)滴甘露醇、速尿及激素低顱內(nèi)壓及穩(wěn)定細(xì)胞膜，保持呼吸道通暢，保證腦部供氧?？焖倬植刻臧l(fā)，消毒，于耳屏前上方（改良翼點(diǎn)入路上）切開(kāi)皮膚4～5cm，鉆骨孔，尖刀“十”字挑開(kāi)硬膜，放出血性硬膜下血液，快速降低顱內(nèi)壓。本組患者行血腫清除、標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，對(duì)估計(jì)有腦膨出可能的患者，去骨瓣后先切開(kāi)硬腦膜約2cm一個(gè)小口，放出部分血腫及血性腦脊液以使顱內(nèi)壓緩慢降低。開(kāi)顱后，如患者腦膜張力高，觸之堅(jiān)硬呈青紫色，在血腫處做小切口，電凝皮層，用吸引器清除部分血腫?？焖偕刃渭糸_(kāi)硬腦膜以利于做減張縫合，快速清除大部分硬膜下血腫并電凝皮層表面活動(dòng)性出血，急性腦膨出時(shí)首先要快速判斷其原因，并進(jìn)行果斷有效的處理，回納剪開(kāi)的硬腦膜或者進(jìn)行硬腦膜與顳肌筋膜減張縫合。同時(shí)采取相應(yīng)措施防止腦組織的進(jìn)一步膨出。對(duì)可疑病例，應(yīng)簡(jiǎn)單縫合帽狀腱膜、頭皮，簡(jiǎn)單包扎后行行頭顱CT復(fù)查，明確血腫部位。根據(jù)復(fù)查的情況進(jìn)行相應(yīng)的處理措施，如同側(cè)腦內(nèi)繼發(fā)血腫者，按腦內(nèi)血腫手術(shù)；對(duì)側(cè)受傷部位出現(xiàn)繼發(fā)性硬膜外、硬膜下或混合性血腫，給予及時(shí)手術(shù)清除；彌漫性腦腫脹者行雙側(cè)改良翼點(diǎn)入路血腫標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)藥物治療；對(duì)極度腦膨者造成關(guān)顱困難時(shí)，切除部分次要功能區(qū)膨出的腦組織關(guān)顱；術(shù)后均采用氣管切開(kāi)，亞低溫治療，病情穩(wěn)定后行高壓氧治療。

2 結(jié) 果

本組中，單側(cè)大骨瓣減壓8例；雙側(cè)開(kāi)顱26例，術(shù)后療效采用GOS標(biāo)準(zhǔn)，于傷后治療6個(gè)月評(píng)定結(jié)果：恢復(fù)良好7例；輕殘4例，中殘3例，重殘1例，術(shù)后植物生存1例；死亡18例。

3 討 論

顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中各種原因?qū)е碌募毙阅X膨是臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題，一旦出現(xiàn)急性腦膨出，患者病情往往變的更加復(fù)雜、危重，使術(shù)者變得被動(dòng)，如盲目切除膨出腦組織，強(qiáng)行關(guān)顱，患者大多預(yù)后不良。有關(guān)研究表明，繼發(fā)或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的常見(jiàn)原因，本組腦膨出原因中遲發(fā)性血腫患者23例，占總數(shù)的68%，與研究相符。相關(guān)研究還表明：顱腦損傷手術(shù)中遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)。重型顱腦損傷，尤其是減速性損傷，著力部位有顱骨骨折、硬腦膜動(dòng)脈或大腦皮層血管損傷時(shí)已有潛在出血，但因血腫和腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成或僅形成少量血腫。但是一旦開(kāi)顱減壓血腫清除后，“堵塞效應(yīng)”消失，形成遲發(fā)性血腫，導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出[3]。此類血腫形成快，疝出骨窗緣腦組織多，會(huì)造成骨窗邊緣腦組織裂傷及血液回流障礙，進(jìn)一步加重缺血缺氧，形成腦膨出加重的惡性循環(huán)。因此，治療時(shí)對(duì)于術(shù)前預(yù)料可能發(fā)生急性腦膨出的患者術(shù)前亦應(yīng)做好對(duì)側(cè)開(kāi)顱的準(zhǔn)備。如出現(xiàn)腦膨出則要根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的治療措施，盡可能迅速的挽救腦組織。急性腦腫脹也是顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的主要原因，其發(fā)病機(jī)制是外傷后急性腦血管擴(kuò)張，此種腦膨出的處理是在常規(guī)使用過(guò)度通氣和脫水劑的同時(shí)，最有效直接的措施是控制動(dòng)脈收縮壓以緩解腦血管的急性擴(kuò)張。復(fù)合性損傷合并休克，腦血灌注不足，出現(xiàn)腦缺血缺氧也是發(fā)生腦膨出的原因之一，此類膨出往往發(fā)生于傷后1h產(chǎn)生，針對(duì)病因采取相應(yīng)措施才能緩解其發(fā)生。同時(shí)，手術(shù)時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)注意手術(shù)操作方法，避免因手術(shù)不當(dāng)引發(fā)腦膨出[4,5]。

當(dāng)然，還應(yīng)注意的是對(duì)患者手術(shù)后的治療及預(yù)后的綜合評(píng)價(jià)，患者手術(shù)后心肺功能、肝腎功能、血糖的監(jiān)測(cè)和消化道出血的預(yù)防十分重要，亞低溫治療[6]及病情穩(wěn)定后行高壓氧治療可提高患者的生存質(zhì)量[7]。本組患者經(jīng)過(guò)治療，死亡患者18例，占總數(shù)的53%，低于相關(guān)報(bào)道病死率70%，表明通過(guò)圍手術(shù)期的綜合治療，有一定的療效。

總之，腦外傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因?yàn)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹，手術(shù)中處理正確，可以減少腦膨出的發(fā)生。但是如何提高療效，減少病死率，提高患者的生存質(zhì)量，還需要進(jìn)一步的研究和探索。

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