血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的研究進(jìn)展

董琳綜述，熊長(zhǎng)明審校

血吸蟲病既是一種全球性的流行性疾病，也是我國(guó)常見的危害性較大的流行性疾病，據(jù)估計(jì)全球感染人群超過2億人。肺動(dòng)脈高壓是該疾病，尤其是肝脾型血吸蟲病在肺部的一種表現(xiàn)［1］。目前人們對(duì)于血吸蟲病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓甚至右心衰竭了解不多，認(rèn)識(shí)不足，國(guó)外有關(guān)這方面的研究也僅是初步階段，而國(guó)內(nèi)幾乎是空白。本文針對(duì)血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)特點(diǎn)以及臨床研究進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，旨在提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的流行病學(xué)

感染人的血吸蟲主要有6種:埃及血吸蟲、曼森血吸蟲、日本血吸蟲、湄公血吸蟲、間插血吸蟲和馬來血吸蟲，以前三種流行最廣。我國(guó)為日本血吸蟲病流行區(qū)，是日本血吸蟲病4個(gè)流行國(guó)中最嚴(yán)重的國(guó)家，也是全球血吸蟲病危害最嚴(yán)重的4個(gè)國(guó)家之一。我國(guó)血吸蟲病流行于長(zhǎng)江流域及其南部的12個(gè)省(市、自治區(qū))，受威脅人群達(dá)1億［2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，重癥病例已經(jīng)很少見［3］。有研究表明，在全球2億感染的人群中，約有1.2億感染者出現(xiàn)血吸蟲病的癥狀［4］，4% ～8%的慢性血吸蟲病患者發(fā)展為該疾病的肝脾型［5］，如果其中有5%為肝脾型血吸蟲病，那么將有大于270000的感染者可能發(fā)展成為血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓。然而肺動(dòng)脈高壓在不同的亞群中的發(fā)病率是有爭(zhēng)議的，一些研究表明，在肝脾血吸蟲病患者中肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率約為20%到30%，但由于這些研究病例較少，對(duì)肺動(dòng)脈高壓定義的也不相同［6］，且晚期肝脾疾病患者不能進(jìn)行有創(chuàng)性檢查方法等因素，勢(shì)必會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制和病理生理

1998年，世界衛(wèi)生組織肺動(dòng)脈高壓法國(guó)Evian分類首次將血吸蟲病作為肺動(dòng)脈高壓的致病因素列入肺動(dòng)脈高壓的第五大類中，血吸蟲病所致肺動(dòng)脈高壓開始引起廣泛關(guān)注。2003年肺動(dòng)脈高壓威尼斯分類中又將血吸蟲病列為非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的病因，從而強(qiáng)調(diào)了蟲卵在肺血管腔的機(jī)械梗阻作用。2009年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南中將血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓歸為第一類動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓中［7］。以上血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓在肺動(dòng)脈高壓分類中的演變表明對(duì)血吸蟲病導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制及病理生理過程認(rèn)識(shí)的進(jìn)步。

血吸蟲相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的病理生理機(jī)制仍然不很明確。血吸蟲主要在人體門脈系統(tǒng)的血管中寄生，血吸蟲蟲卵可經(jīng)肝靜脈或門靜脈的側(cè)支循環(huán)入肺循環(huán)，沉積于肺組織。當(dāng)急性期過后或由于肺部小量尾蚴反復(fù)感染和長(zhǎng)期侵襲，形成肺慢性血吸蟲病，嚴(yán)重的可引起彌漫性、閉塞性肺小動(dòng)脈炎，少數(shù)可引起肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭［1］。但后來的研究表明，血吸蟲病患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的機(jī)制可能是多方面的，包括門靜脈高壓，血管炎和血吸蟲卵引起栓塞［8］。

肺動(dòng)脈高壓與肝脾型血吸蟲病的急慢性病程都有關(guān)［9］。據(jù)研究肝脾型血吸蟲病患者通常由慢性曼氏血吸蟲感染所致，遺傳因素也很可能使某些個(gè)體發(fā)展為肝脾型血吸蟲病患者。雖然曼氏血吸蟲和日本血吸蟲感染最易發(fā)展為肝脾型血吸蟲病，但是肺動(dòng)脈高壓與不同種類血吸蟲感染之間的關(guān)系還不明確［1］。

3 血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的臨床診斷

血吸蟲病的診斷依據(jù)包括病史，相應(yīng)的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。①流行病學(xué)史:患者去過疫區(qū)或生活在疫區(qū)，并有疫水接觸史。②應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)及免疫學(xué)檢查才能作出診斷:由于肺動(dòng)脈高壓多發(fā)生在慢性曼氏血吸蟲感染所致的肝脾型血吸蟲病患者身上，所以其臨床特點(diǎn)與慢性曼氏血吸蟲病患者的表現(xiàn)相似。患者常在二三十年后才發(fā)展為肝臟腫大，患者常主訴左季肋部腫塊，引起不適和腹脹。在早期，肝臟腫大，光滑，無觸痛，隨著疾病進(jìn)展，肝臟更大，硬并有結(jié)節(jié)，大多數(shù)患者肝、脾腫大是一致的。臨床上脾功能亢進(jìn)，伴有輕度到中度的溶血性貧血，紅細(xì)胞的破壞增加，門靜脈高壓等。其他癥狀和體征有嘔血、黑糞、腹水、蒼白、低熱、水腫等。另外，血吸蟲病性肺動(dòng)脈高壓又有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)與其他原因引起的肺動(dòng)脈高壓相似:癥狀為疲勞、心悸、呼吸困難、咳嗽、偶爾咯血，右心室肥大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張。在臨床懷疑或在檢查之后，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查;如有必要可行右心導(dǎo)管檢查，以確認(rèn)肺動(dòng)脈壓力的水平。③確診有賴于在糞便或直腸活檢中檢查是否有寄生蟲卵［2］。

4 血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的治療

與血吸蟲性肝病不同，抗寄生蟲治療對(duì)血吸蟲性肺動(dòng)脈高壓療效不顯著［10］。西地那非可以改善右心室功能。理論上，其他肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物如內(nèi)皮素受體拮抗劑或前列環(huán)素類藥物可使患者受益，但目前尚缺乏這方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最近所描述的在肝脾型血吸蟲病所致的門脈高壓患者中，服用β受體阻滯劑可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)和六分鐘步行距離的惡化，這種現(xiàn)象之前已經(jīng)在血吸蟲患者中得到過證實(shí)［11，12］。另外，并不建議將高劑量鈣通道阻滯劑應(yīng)用于肝脾型血吸蟲病所致的門脈高壓患者身上，可以給予常規(guī)治療如利尿劑和吸氧。由于可能發(fā)生食管靜脈曲張所致出血，一定要注意口服抗凝藥的劑量。據(jù)外科學(xué)研究表明，斷流和脾切除可降低心輸出量和肺動(dòng)脈平均壓，可能是因?yàn)槠⑶谐慕Y(jié)果［13］。

5 小結(jié)

血吸蟲病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓在發(fā)展中國(guó)家尤其是疾病流行地區(qū)發(fā)病率較高，不容忽視，我國(guó)是血吸蟲病的高發(fā)地區(qū)，但對(duì)血吸蟲病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病情況知之甚少，尚缺乏相關(guān)的研究，應(yīng)引起政府、科研人員的高度重視。

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