急性黃疸型肝炎臨證心得

王 輝 王璐瑜

1山東省海陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院（山東海陽(yáng) 265100）

2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽(yáng)分院（山東海陽(yáng) 265100）

急性黃疸型肝炎臨證心得

王 輝1王璐瑜2

1山東省海陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院（山東海陽(yáng) 265100）

2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽(yáng)分院（山東海陽(yáng) 265100）

急性黃疸型肝炎 中醫(yī)

急性黃疸性肝炎是急性肝炎的一個(gè)臨床分型。根據(jù)急性肝炎患者有無(wú)黃疸表現(xiàn)及血清膽紅素是否升高將急性肝炎分為急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎，是一種基于臨床癥狀的診斷而不是病因診斷。本地區(qū)臨床觀察最常見(jiàn)于急性甲、戊型病毒性肝炎，其次為乙、丙型病毒性肝炎的急性期，另可見(jiàn)于各種慢性病毒性肝炎的活動(dòng)期及藥物引起各種肝損害。因?yàn)槎嘣诩毙云诔霈F(xiàn)，所以急性黃疸型肝炎治療不當(dāng)常造成肝炎長(zhǎng)期不愈而成慢性肝炎甚至發(fā)展成重型肝炎危及生命。筆者師從關(guān)幼波及王輔民主任中醫(yī)師，結(jié)合本人臨床體會(huì)，總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)以饗同道。

1 治病必求本，辨證參機(jī)變

急性黃疸型肝炎屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇，關(guān)于黃疸認(rèn)識(shí)古今基本一致，《金匱要略》將黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸等，對(duì)其發(fā)病原因、病理機(jī)制及相應(yīng)的治法方藥作了奠基性的論述。張仲景認(rèn)為黃疸是“脾色必黃，瘀熱以行”，“瘀熱在里”、“寒濕不解”。在黃疸形成機(jī)制上更強(qiáng)調(diào)了“小便不通”、“不利”、“從濕得之”，在治法上突出了“諸病黃家但利其小便”，即茵陳湯“黃從小便出”、“小便當(dāng)利”。故本病的基本病機(jī)是以濕、瘀為主，兼熱或寒，病位在三焦，涉及肝、脾等各臟腑。治療以化濕解瘀為本，視五臟癥結(jié)理其氣、清其熱、散其寒、解其郁、泄其毒，終使邪氣去、正氣復(fù)。同是感染病毒，有發(fā)或未發(fā)，發(fā)者有陽(yáng)黃、陰黃，主因皆是人體正邪相爭(zhēng)中的不同表現(xiàn)，中醫(yī)臨床必須遵循中醫(yī)理法方藥辨證施治。西醫(yī)理論可資參考，輔檢亦可借鑒，但不能以抗病毒為由，背離中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及相關(guān)理論，主觀臆測(cè)，濫用清熱解毒中藥。

2 治黃首治濕

“化濕”經(jīng)幾千年來(lái)無(wú)數(shù)醫(yī)家施用為治療黃疸之千古不移大法。濕邪阻滯均以三焦為病灶，臨床多以茵陳蒿湯、三仁湯、藿樸夏苓湯為主，辨濕邪所居及涉及的臟腑而施治，以“通為用”，視熱寒少加清熱解毒宣透之藥或溫通之品。這里需要注意的是濕熱證里清熱藥的比例要適當(dāng)，如茵陳蒿湯原為清淡滲利之方，加重桅子、大黃的劑量，則成為苦寒瀉火之劑，使自愈性的順證治成濕熱瘀滯不解的淤膽型肝炎甚至出現(xiàn)脾胃敗壞、肝脾兩傷的壞病，此非古人之過(guò)，乃今人不善用之過(guò)。

3 理氣應(yīng)有度

急性黃疸性肝炎雖西醫(yī)病理是自身免疫反應(yīng)在抗病毒過(guò)程中對(duì)肝臟細(xì)胞的損害，但在臨床觀察脅脹痛非人皆有之，所以中醫(yī)辨證當(dāng)順其勢(shì)，仍以解濕瘀為主，可稍用疏肝理氣之平和之品，以助氣行、濕化、瘀解。萌芽之臟更應(yīng)護(hù)持，濫用、過(guò)用柴、枳、香附、郁金、青皮等理氣疏散藥，已病之臟氣血已衰，再加疏泄必致耗傷。

4 活血宜得法

黃疸皆謂之濕瘀血分而發(fā)，已故關(guān)幼波老師亦謂“黃疸一病病在百脈，治黃必活血，血活黃易卻”，但應(yīng)注意的是這里的濕瘀血分同溫?zé)岵〉臒崛霠I(yíng)血是不同的，臨床一般黃疸要以濕熱病的三焦辨證為主，濕入血分是以瘀為主，治以通為用。熱毒不盛者稍加活血藥即可，熱毒熾盛者才可涼血散血。赤芍用于淤膽型肝炎療效已被證實(shí)，對(duì)一般黃疽較深者不必大量使用。

5 毒深須早排

西醫(yī)之重型肝炎發(fā)展快、死亡率高，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“急黃”、“瘟黃”范疇。本病須早發(fā)現(xiàn)、早治療，否則危及生命。急黃的病機(jī)同一般黃疸不同，為濕熱同入血分，熱毒熾盛又兼濕郁更不得透發(fā)，使毒熱濕邪戕伐肝體等臟腑，進(jìn)一步加重病情，終使生機(jī)不復(fù)。治療當(dāng)以通為用，涼血排毒、發(fā)散透邪為主，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證同三焦辨證相結(jié)合，把握“給邪以出路”的原則。治療上，有條件的均當(dāng)配合人工肝治療，使毒從血液而出，避免瘀毒對(duì)機(jī)體的再傷害；無(wú)條件者，可以茵陳瀉黃湯、犀角地黃湯等加減，用藥視情當(dāng)瀉者不懼硝黃，當(dāng)溫者不遠(yuǎn)姜附，務(wù)使邪出正復(fù)。需注意的是祛邪必耗正氣，正氣充足才能祛邪外出，祛邪不利者常有，過(guò)度傷正者亦不少見(jiàn)。

6 病案舉例

例1 苦寒?dāng)∥?、陰濁上逆案。薛某，女性?3歲，于2006年4月26日，因黃疸，厭油膩，不欲食，倦怠乏力在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性甲型黃疸型病毒型肝炎，遂住院治療。經(jīng)靜脈滴注葡萄糖鹽水、能量合劑、維生素等保肝藥，同時(shí)服用中藥治療。經(jīng)治半月病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，黃疸不退，厭食納少，食入即吐，飲水亦吐。遂轉(zhuǎn)本市人民醫(yī)院傳染科，診斷同前，輸液后即腹部脹悶更甚，嘔吐清水稀涎，飲食俱廢。因病情危重，已下病危通知。特請(qǐng)本院中醫(yī)會(huì)診，癥見(jiàn)：目黃、身黃、尿黃，形體瘦弱，語(yǔ)言低怯，面目虛浮，腹軟，肝大約肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛，脾不大，雙下肢輕度水腫，脈緩弱，舌淡嫩白苔水滑。 實(shí)驗(yàn)室檢查示 TBIL 531μmol/L，DBIL 368μmol/L，PTA 68%，ALT 89U/L，AST 74U/L，ALP 68U/L TP 68g/L，A/G 38/30。西醫(yī)診斷為急性淤膽型肝炎，中醫(yī)診斷為陰黃。方用吳茱萸湯以降陰濁，使肝胃之氣和降以平吐逆，處方：人參10g，吳茱萸10g，生半夏10g，大棗30g，干姜10g。水煎取汁200mL，多次頻服。翌日復(fù)診嘔吐止，又服3劑知饑欲食。后以逍遙散等調(diào)理半月，納食正常，查肝功能基本正常，黃疸已祛，隨診半年無(wú)異常。

例2 濕熱相搏、瘀毒互結(jié)案。李某，男性，37歲，3周前因“黃疸進(jìn)行性加重”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“慢性乙型重型肝炎”，住院后經(jīng)保肝、退黃、支持治療，無(wú)明顯改善，遂于2008年5月11日來(lái)本院尋中醫(yī)治療。癥見(jiàn)：身目俱黃，面色深黃有光澤，反應(yīng)遲鈍，懶言少語(yǔ)，脘腹脹滿，納差乏力，肝區(qū)脹痛，時(shí)有牙齦出血，大便干結(jié)，兩日一行，尿黃赤。苔黃薄膩，質(zhì)紅，脈弦滑數(shù)，沉取稍無(wú)力。 實(shí)驗(yàn)室檢查示TBIL543μmol/L，DBIL343μmol/L，PTA 32%，ALT 331U/L，AST 287U/L，TP 58g/L，A/G 28/30，ALP179 U/L。 西醫(yī)診斷為慢性重型肝炎（中期），中醫(yī)診斷為急黃，證屬濕熱瘀毒搏結(jié)發(fā)黃，方以茵陳蒿湯合犀角地黃湯加減，清熱涼血化濕，解瘀通腑排毒。處方：茵陳 50g，赤芍 50g，梔子10g，芒硝3g（分沖），大黃 10g（后下），生地黃 15g，水牛角片 15g，白茅根 30g，蒼術(shù)10g，生薏苡仁10g。翌日二便暢，食納好轉(zhuǎn)，脘腹脹減輕，3劑后諸癥大減，后據(jù)情參以茵陳五苓散等月余，諸癥無(wú)，輔檢均正常。

按：例1為用藥不當(dāng)，查自患病以來(lái)所服用的中藥處方基本以茵陳蒿湯加柴胡、龍膽草、大青葉、板藍(lán)根、金銀花、連翹等清熱解毒瀉火、疏肝利膽退黃等品。其人形體素弱，脾胃虛寒、中陽(yáng)不足，更加苦寒?dāng)∥福率购疂岵换?、胃氣上逆，法?dāng)急救胃氣，保得一分胃氣則有一分生機(jī)。例2患者素喜飲酒，濕熱郁久，又感濕熱疫毒，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，法當(dāng)急則以茵陳蒿湯合犀角地黃湯撤其熱毒蘊(yùn)結(jié)，佐以蒼術(shù)、苡米化濕濁兼顧中焦，緩則順勢(shì)利導(dǎo)，間者并行，清熱化濕祛毒兼顧，終使邪去正安。

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