論仲景桂枝湯雙向調(diào)節(jié)之機理

楊 麗

重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院（重慶 401331）

論仲景桂枝湯雙向調(diào)節(jié)之機理

楊 麗

重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院（重慶 401331）

本文主要從藥物配伍關(guān)系、“發(fā)汗”以治“汗出”雙向調(diào)節(jié)之理、用藥劑量、服用方法、現(xiàn)代藥理研究及臨床應(yīng)用等方面討論桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用。

桂枝湯 雙向調(diào)節(jié) 探討

雙向調(diào)節(jié)的含義，就方劑而言，是指方劑具有相反相成的調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)在適應(yīng)相反病證時呈現(xiàn)對立的調(diào)節(jié)效應(yīng)，其特點在于可調(diào)節(jié)截然相反的兩種病理狀態(tài)。

桂枝湯系仲景名方，主治太陽中風(fēng)證。癥見頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱者。其病機為外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和。營為陰，衛(wèi)為陽，一在脈中，一在脈外。營陰之所以能循行脈中而不溢出脈外，有賴衛(wèi)氣的固攝；衛(wèi)陽之所以運行脈外不致漫無所依，是藉營血為依附，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”。無論外感內(nèi)傷，凡影響營衛(wèi)的協(xié)調(diào)和諧關(guān)系，均可形成營衛(wèi)不和證?！秱摗贩Q之為“營弱衛(wèi)強”。所謂“衛(wèi)強”，是指風(fēng)邪侵襲，衛(wèi)陽抗邪，有邪氣實之意；所謂“營弱”，是指營陰外泄，陰液受損，有正氣虛之意?！靶l(wèi)強”則頭痛發(fā)熱，“營弱”則汗出惡風(fēng)，脈緩而弱。桂枝湯功能解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，通過“發(fā)汗”祛出其“衛(wèi)強”之邪實，治其“汗出”之“營弱”。這種“祛邪”、“扶正”并舉，“發(fā)汗”以治其“汗出”之效，即為“雙向調(diào)節(jié)”。桂枝湯是如何實現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)的呢？筆者試從以下幾方面加以論述。

1 桂枝湯藥物配伍關(guān)系

藥物配伍是方劑的核心。桂枝湯證為外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和。風(fēng)寒在表，應(yīng)辛溫發(fā)散以解表，但本方證既有外邪客表之邪實一面，又有營陰受損，營衛(wèi)失和一面，故治當(dāng)解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，祛邪調(diào)正兼顧為治。由于本方證營衛(wèi)不和實乃風(fēng)寒襲表所致，《傷寒論》謂其“衛(wèi)氣不共營衛(wèi)諧和故爾”，故方以辛甘溫的桂枝為君藥，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，發(fā)汗發(fā)表，祛在表之風(fēng)寒。芍藥酸收，益陰斂營，既斂固外泄之營陰，又補育受損之津液，且監(jiān)制桂枝之發(fā)散，使汗勿傷津，正如喻昌言：“其最妙之處，在用芍藥益陰以和陽。太陽經(jīng)之營衛(wèi)，得芍藥之酸收則不為甘溫之發(fā)散所逼，而安其位也”，故以芍藥為臣藥。桂芍合用，一治衛(wèi)強，一治營弱，散中有收，汗中寓補，使表邪得解，營衛(wèi)調(diào)和。故桂枝配白芍，成為桂枝湯雙向調(diào)節(jié)的最為重要的配伍核心。生姜辛溫，《本草經(jīng)疏》謂能“止嘔，出汗，散風(fēng)，祛寒”，用之助桂枝辛散表邪，兼和胃止嘔；大棗甘溫，能“助陰補血”，“強健脾胃”，用之協(xié)白芍養(yǎng)血益營，兼益氣補中。姜棗相配，《傷寒明理論》謂其“專行脾之津液而和營衛(wèi)”，是為補脾和胃，調(diào)和營衛(wèi)之常用組合，正如《本經(jīng)疏證》曰“《傷寒論》、《金匱要略》兩書，用棗者五十八方，其不與姜同用者，十一方而已，大率姜與棗聯(lián)，為和營衛(wèi)之主劑，姜以主衛(wèi)，棗以主營”，二藥共為佐藥。此為桂枝湯實現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)的又一配伍。炙甘草調(diào)和藥性，合桂枝辛甘化陽以實衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營，功兼佐使，且又助其桂枝湯雙向調(diào)節(jié)之用。綜觀本方，藥雖五味，但結(jié)構(gòu)嚴謹，發(fā)中有補，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)，故柯琴贊桂枝湯“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)節(jié)營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。

2 “發(fā)汗”以治“汗出”雙向調(diào)節(jié)之機理

桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用主要表現(xiàn)為以“發(fā)汗”來治療“汗出”之證。本方證屬外感風(fēng)寒表虛，已有汗出，為何仍用汗法來發(fā)其汗？并以此進行雙向調(diào)節(jié)，其理有3：其一，本方證之汗出，是風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽不固，營陰失守所致，治療的關(guān)鍵是祛邪外出，故用桂枝、生姜解肌發(fā)汗，使風(fēng)寒之邪隨汗而解，衛(wèi)氣恢復(fù)固表之職，營陰方能內(nèi)守于里。正如楊時泰云：“夫四時之風(fēng)，因于四時之氣，冬月寒風(fēng)，衛(wèi)為所并，不能為營氣之固而為之和，故汗出。惟桂枝辛甘，能散肌表寒風(fēng)，又通血脈。故合于白芍，由衛(wèi)之固以達營，使其相合而肌解汗止也”。方廣亦謂；“衛(wèi)有風(fēng)寒，故病自汗，以桂枝發(fā)其邪，衛(wèi)和則表密汗自止”。其二，本方并非單純發(fā)汗劑，方用桂枝解肌發(fā)汗的同時，配白芍益陰和營而斂汗，使營陰斂藏內(nèi)守而汗止，發(fā)汗與斂汗，對立統(tǒng)一，雙向調(diào)節(jié)，意在恢復(fù)機體營衛(wèi)的平衡協(xié)調(diào)。其三，本方非峻汗之劑。外邪相加，治當(dāng)發(fā)汗以祛邪，已有汗出，則不應(yīng)大發(fā)其汗，以免傷津耗液。故本方不仿麻黃湯之麻、桂相須為用，而以桂枝配酸收之白芍，散中有斂，則汗而不峻，散不傷正?？傊鹬m曰“發(fā)汗”，實寓解肌發(fā)表與調(diào)和營衛(wèi)雙重用意，俾外邪去而肌表固，營衛(wèi)和則汗自止。誠如陳嘉謨曰“蓋桂善通血脈，《本經(jīng)》言桂止煩出汗者，非桂能開腠理而發(fā)出汗也，以之調(diào)其營衛(wèi)，則衛(wèi)氣自和，邪無容也，遂自汗出而解矣。仲景言汗多用桂枝者，亦非桂枝能閉腠理而止住汗也。以之調(diào)和營衛(wèi)則邪從汗出，邪去而汗自止矣”。為了區(qū)別兩種汗出的不同性質(zhì)，曹穎甫稱外感風(fēng)寒表證之汗出為“病汗”，謂服桂枝湯后之汗出為“藥汗”，并鑒別指出“病汗常帶涼意，藥汗則帶熱意，病汗雖久，不足以去病，藥汗瞬時，而功乃大著，此其分也”。

3 用藥劑量

桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用，還與其方中藥物的用量有關(guān)。方中調(diào)和營衛(wèi)之基本藥組桂枝與白芍均為三兩，等量合用，意在散收并用，邪正兼顧，使全方發(fā)汗解表之功與斂陰和營之力相得宜彰，勢均力敵，以復(fù)體表之營衛(wèi)協(xié)調(diào)和諧關(guān)系。故用于傷寒中風(fēng)而有汗者?，F(xiàn)今臨床上若要突出本方的發(fā)汗作用，用于風(fēng)寒而無汗者，則桂枝的用量應(yīng)稍大于白芍，使發(fā)汗之功勝于斂陰和營，突出其辛溫解肌發(fā)表之功。又方中生姜的用量，原方亦為三兩，大棗的用量為十二枚，擘去核后，亦應(yīng)與生姜等量，仍取其生姜之解肌發(fā)汗，大棗之和營益陰，分別助其桂枝祛邪，白芍之?dāng)筷?，此實為桂枝配白芍之翻版。同理，治汗出惡風(fēng)者，生姜、大棗用量，以原方等量為宜。而現(xiàn)今臨床若用于無汗者，則生姜量亦可稍大于大棗。而炙甘草因其為佐使之用，故為方中用量較小之品，為二兩，既合桂、姜辛甘化陽以實衛(wèi)，又合芍、棗酸甘化陰以和營?？梢姽鹬碾p向調(diào)節(jié)作用，其用量也功不可沒，十分考究，不得不引起重視。

4 服藥方法

桂枝湯服用法極為講究，歸納起來有5點，（1）藥后啜粥法：“服已須臾，啜熱粥一升余，以助藥力”。（2）溫覆微汗法：“溫覆（即加衣蓋被），令一時許，遍身微似有汗者益佳（即微汗為佳），不可令如水流漓，病必不除”。（3）獲效停藥法：“汗出病瘥，停后服，不必盡劑”。（4）守方繼進法：“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服不促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑?！笨傄院钩鰹槎龋唬?）藥后忌口法：禁生冷、黏滑、肉、面、五辛（大蒜、小蒜、韭菜、芫荽、蕓苔）酒酪、臭惡等物。其“藥后啜熱粥，以助藥力”、“溫覆”、“守方繼進”均為增強本方桂、姜之發(fā)汗解肌“祛邪”以治“衛(wèi)強”之用；而“微汗”、“獲效停藥”，則為顧護“營陰”以免再傷“營陰”之意。從而為本方“解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)”之功再添磚加瓦，為雙向調(diào)節(jié)再添一分保障。

5 現(xiàn)代藥理研究

藥理實驗表明，桂枝湯對體溫、汗腺、胃腸功能及免疫功能均具有雙向調(diào)節(jié)作用。

5.1 對汗腺的雙向調(diào)節(jié)作用 以3.5～10g/kg桂枝湯煎劑灌胃，能增加正常大鼠跖部的汗腺分泌。而以相同的劑量給大鼠灌胃，既能抑制因安痛定所致的汗腺分泌亢進，也能拮抗阿托品引起的汗腺分泌減少。

5.2 對體溫的雙向調(diào)節(jié)作用 在發(fā)熱機體，桂枝湯可阻斷發(fā)熱激活物和白介素1、干擾素、腫瘤壞死因子等內(nèi)生致熱原的作用，降低前列腺素E2和環(huán)核苷酸（cAMP）等中樞發(fā)熱神經(jīng)介質(zhì)在下丘的含量及其作用，促進體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱神經(jīng)介質(zhì)5-羥色胺的降解滅活，抑制乙酰膽堿的作用，激活致冷神經(jīng)調(diào)質(zhì)蛙皮素受體的活性，從而發(fā)揮其解熱作用。相反，在低體溫機體，桂枝湯可提高前列腺素E2和cAMP等中樞發(fā)熱介質(zhì)在下丘的含量，阻斷發(fā)熱神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺的降解滅活，提高其在體溫調(diào)節(jié)中樞中的含量，拮抗致冷神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素作用，抑制致冷神經(jīng)調(diào)質(zhì)蛙皮素同其受體結(jié)合，拮抗蛙皮素、神經(jīng)降壓素的降溫作用，激活傳出神經(jīng)腎上腺素能受體，從而發(fā)揮其升溫作用。

5.3 對胃腸功能的雙向調(diào)節(jié)作用 桂枝湯灌服能抑制大鼠醋酸性胃黏膜潰瘍的形成，使病理動物胃黏膜、肝組織中的琥珀酸脫氫酶、ATP酶、碳酸酐酶活性恢復(fù)接近正常，能對抗消炎痛所引起的胃H+，K+-ATP酶活性的抑制。腹腔注射桂枝湯煎劑，能抑制小鼠的唾液、淚液分泌，抑制蛙口腔黏膜的上皮纖毛運動。以8.75～30g/kg桂枝湯前劑灌胃小鼠，既能抑制因注射新斯的明引起的腸蠕動亢進，也能拮抗腎上腺素引起的腸蠕動抑制，而具有雙向調(diào)節(jié)作用。

5.4 對免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用 桂枝湯煎劑灌胃對免疫功能已呈抑制的病毒感染小鼠，可提高其巨噬細胞吞噬功能 、血清凝集素、溶血素效價和外周血中T細胞百分率，使之恢復(fù)到正常；相反，對免疫功能已增強的左旋咪唑處理小鼠，則可降低血清凝集素、溶血素效價和外周血中T細胞百分率，使之接近和恢復(fù)到正常水平。

此外，有人還對桂枝湯A部分的雙向調(diào)節(jié)樣品與單向升溫樣品進行了指紋圖譜的確定，應(yīng)用質(zhì)譜中質(zhì)荷比 （M/Z）值及HPLC圖峰響應(yīng)比較了兩者的差異，對桂枝湯A部分產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用的可能物質(zhì)基礎(chǔ)進行了初步討論。

6 臨床應(yīng)用

本方臨床應(yīng)用范圍極廣，《傷寒論》、《金匱要略》以及后世醫(yī)家不僅用于外感風(fēng)寒表虛證，實際上風(fēng)寒表證無論汗出與否，發(fā)熱或不發(fā)熱，惡寒等均可運用。而且還廣泛運用于病后、產(chǎn)后、體虛等因營衛(wèi)不和所致的病證。現(xiàn)代常用于感冒、流感、原因不明的低熱、產(chǎn)后及病后的發(fā)熱、出汗異常、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、心律不齊、妊娠嘔吐、遺精、過敏性鼻炎、多形紅斑、凍瘡、蕁麻疹等辨證屬于營衛(wèi)不和的多種疾病。因許多疾病在其病變過程中，都可出現(xiàn)營衛(wèi)、陰陽失調(diào)的病理狀態(tài)，正如徐彬所說：“桂枝湯，表證得之，為解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，為化氣調(diào)陰陽”。

7 結(jié) 語

綜上所述，桂枝湯無論從傳統(tǒng)中醫(yī)方劑理論角度的藥物配伍關(guān)系，從其“發(fā)汗”以治“汗出”之機理，用藥劑量、服藥方法、臨床應(yīng)用方面來看，還是從現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，均表明該方具有明顯的雙向調(diào)節(jié)作用，此乃仲景奉獻的又一精髓，值得進一步深入研究與探討。

[1]李飛.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：5.

[2]戴德舜.桂枝湯A部分指紋圖譜的確定及比較（一）[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2001，7（2）：1.

Mechanism of Dual Regulation in Cassia Twig Decoction

YANG Li
TCM College of Chongqing Medicine University（Chongqing401331）

The writer studied the function of dual regulation of Cassia Twig Decoction from the Chinese herbal medicine matches with the relation of the usage，the mechanism of dual regulation from making the sweat treatment，the quantity of the medicine，the taking medicine method， the modern pharmacology research and the clinical application.

Cassia Twig Decoction；Dual regulation；Study

R289.5

A

1004-745X（2011）09-1451-02

2011-02-25）