高血壓證治心得

朱辰龍 蔣關(guān)富

1浙江省富陽市中醫(yī)骨傷科醫(yī)院（浙江富陽 311400）

2浙江省富陽市中醫(yī)院（浙江富陽 311400）

高血壓證治心得

朱辰龍1蔣關(guān)富2

1浙江省富陽市中醫(yī)骨傷科醫(yī)院（浙江富陽 311400）

2浙江省富陽市中醫(yī)院（浙江富陽 311400）

高血壓病 臨床分型 辨證論治

高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“、眩暈”、“肝風(fēng)”等病范疇，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，病因較多，其發(fā)病多為本虛標(biāo)實(shí)，其病位在肝，根源在腎，腎氣虧虛，精髓不足，水不涵木，肝陽上亢，進(jìn)而導(dǎo)致五臟功能失調(diào)。原發(fā)性高血壓及其并發(fā)癥與家族史有關(guān)，繼發(fā)性高血壓多有實(shí)質(zhì)性病變或飲食、藥物、情志等因素有關(guān)。多屬肝腎陰虛，肝火上炎，肝陽上亢，或風(fēng)痰上擾，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等。

1 肝腎陰虛，滋水涵木

臨床最為多見，常出現(xiàn)于高血壓初期，多因先天不足，腎精不充，或房勞傷腎，臟腑虧損，損傷肝腎之陰，而致肝腎陰虛，水不涵木，風(fēng)陽升動(dòng)。朱丹溪認(rèn)為：“人體中陰常不足，陽常有余”?！鹅`樞·海論》載“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒”。癥見頭重腳輕，頭痛頭暈、耳鳴目眩、腰膝酸軟、夜夢遺精、心悸失眠、四肢麻木、舌紅苔少、脈弦而細(xì)。治宜滋補(bǔ)肝腎，清肝育陰。肝陰偏虛者，用左歸丸合二至丸加減：川牛膝、菟絲子、杜仲、龜板膠、桑椹子、制首烏、女貞子、墨旱蓮、菊花、鉤藤、鹿角膠、豨薟草；腎陰偏虛者，方用杞菊地黃丸加味：枸杞子、菊花、生地黃、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、山茱萸肉、牛膝、桑寄生、龜板、麥冬。

病例：陳某，男性，56歲，2007年9月12日初診?；颊叨嗄陙硎褂梦魉幗祲?，血壓較為穩(wěn)定。1年來血壓波動(dòng)，近1個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)眩暈，頭重足輕，走路不穩(wěn)，時(shí)夜少眠多夢，心悸虛熱，腰腿酸軟，口苦咽干。來診測血壓160/100 mmHg，舌質(zhì)紅苔薄白少津，脈細(xì)弦。證屬腎陰不足，水不涵木。方用杞菊地黃丸加味：枸杞子、生地黃、山茱萸肉、酸棗仁、茯苓、山藥、麥冬、龜板各15g，菊花、牡丹皮、澤瀉、杜仲、柴胡各10g。7劑后，眩暈，口苦咽干，睡眠等癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)。續(xù)原方，去菊花、酸棗仁、加丹參、黃芪，服用2月余，病情穩(wěn)定，癥狀均消，血壓維持在140/85mmHg左右。

2 肝火上炎，氣火并調(diào)

臨床上高血壓病患者，多因煩勞或惱怒而加重，《類經(jīng)》曰 “暴怒則肝氣逆而血亂”，明確指出怒傷肝則血滯脈中或血不循經(jīng)。朱丹溪指出：“六郁之間，首為氣滯?！迸R床常見頭痛目眩、面赤、口苦咽干、急躁易怒、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈眩有力。治宜清肝瀉火，疏肝解郁，佐以養(yǎng)陰，用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、木賊草、夏枯草、川牛膝、鉤藤、菊花、決明子、地龍、梔子、甘草、生地黃、柴胡、生白芍。若下肢膝關(guān)節(jié)以下局部出現(xiàn)紅腫疼痛，尿檢尿酸過高，可診斷為高血壓病兼痛風(fēng)，痛風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇?？稍谏戏降幕A(chǔ)上加忍冬藤、蒼術(shù)、萆薢、澤瀉、虎杖、黃柏，去龍膽草、夏枯草、柴胡，以清熱解毒、除痹利濕；若大便秘結(jié)加大黃、當(dāng)歸，通腑蕩結(jié)。

病例：王某，男性，55歲，2007年6月20日就診。高血壓病病史多年，因右足關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作1年余。數(shù)日前由于體力勞動(dòng)過度疲勞，晚上飲啤酒數(shù)杯，入睡后醒來右踝關(guān)節(jié)紅腫灼熱，疼痛難忍。自服嘌呤醇等西藥治療，效果不明顯。癥見：右下肢踝關(guān)節(jié)灼熱腫痛，跛行，面容痛苦，伴口苦口干，喜冷飲，尿少黃赤，大便較干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。測血壓160/100mmHg，查血尿酸620μmol/L，血沉39mm/h。中醫(yī)診斷為痹證之熱痹，屬急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎兼高血壓病。處方：忍冬騰、生地黃各20g，川牛膝、虎杖根、萆薢各15g，黃柏、梔子、釣藤、地龍、生白芍各12g，澤瀉、菊花、決明子各10g，薏苡仁30g，生甘草6g。每日1劑，1周后，右踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛基本消失，行走改善。續(xù)上方加減，鞏固治療1月余。復(fù)查血尿酸，血沉正常，血壓140/90 mmHg。改單用降血壓治療1月余，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

3 肝陽上亢，調(diào)暢氣血

由于素體陰虛，肝氣虛弱，肝之疏泄不及，透泄無力，肝氣郁滯，不能條達(dá)而成瘀，或情志不暢，肝氣郁結(jié)，或久勞傷陰，肝陽亢逆，易于化火，火灼津液?！额愖C治裁·眩暈》認(rèn)為“肝膽乃風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，或由身心過動(dòng)，或由情志郁勃”；《雜病廣要·眩暈》指出“肝虛血弱而風(fēng)邪乃生，蓋風(fēng)氣通于肝，諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。癥見頭痛眩暈，面紅目赤，急躁易怒，少寐多夢，口苦，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。治宜清肝潛陽，若清降為主。用天麻鉤藤飲加減：天麻、鉤藤、石決明、茯苓、桑寄生、牛膝、益母草、夜交藤、梔子、黃芩、杜仲、生地、生白芍。若清鎮(zhèn)為主，則方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，玄參、天冬、川楝子、生白芍、生龜板、牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、茵陳、生麥芽、甘草。肝火上炎與肝陽上亢臨床表現(xiàn)基本相同，癥狀略有輕重，在辨證論治上也分亦合，可相提并論，亦可分別論治。

病例：陸某，男性，52歲，患者從事機(jī)械操作，1年前因加班引起了頭痛、頭暈誤以為勞作過度，稍作休整，服用營養(yǎng)品無效后。經(jīng)某醫(yī)院檢查，血壓：155～160/100～110mmHg，診斷為高血壓病，服用北京降壓0號、依那普利、氫氯噻嗪等藥，效果較好。半年后頭暈，失眼，急躁易怒，大便秘結(jié)等癥狀相繼出現(xiàn)，增加用藥量，療效不理想。診時(shí)癥見精神不振，面部潮紅，訴頭痛而眩，波及巔頂，心煩易怒，口干舌苦，每于勞累，生氣后加重，虛煩失眠，大便秘結(jié)（西藥利尿不補(bǔ)鉀引起的典型癥狀）。肝開竅于目，肝火上炎，故見面紅目赤，口苦，舌質(zhì)紅苔黃脈眩。方用天麻鉤藤飲加減：天麻10g，鉤藤 12g，石決明 20g，黃芩 10g，梔子 10g，杜仲 10g，益母草 10g，桑寄生 10g，菊花 10g，生地黃 15g，生龜板 10g，酸棗仁 15g，牛藤 15g，茯苓 12g，甘草 6g。5 劑，水煎服。復(fù)診時(shí)患者自訴諸證好轉(zhuǎn)，續(xù)上方加減，治療1月余。查血壓降為130/85mmHg左右，病愈收功。

4 風(fēng)痰上擾，滌痰利竅

多因飲食不節(jié)，嗜食肥甘，或饑飽失常，則健運(yùn)失職，痰濁內(nèi)生，上擾清竅?！兜は姆ā吩啤邦^眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者”。《醫(yī)學(xué)正傳·眩暈》指出“氣虛肥白之人，濕痰滯于上，陰火起于下，是以痰夾虛火，上沖頭目”。癥見頭重眩暈，脘悶泛惡，食少納呆，素體肥胖，舌紅苔膩，脈弦滑。治宜息風(fēng)滌痰，寬胸散結(jié)。方用半夏白術(shù)天麻湯加減：半夏、天麻、鉤藤、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、枳殼、白蒺藜、陳皮、甘草。偏熱者加夏枯草、黃芩、竹茹瀉火平肝，清熱除煩；偏寒者加桂枝、砂仁溫陽通絡(luò)，行氣化濕；小便不利者加車前草、澤瀉利水滲濕；血脂過高者，在上方的基礎(chǔ)上加生山楂、澤瀉、三七降脂化瘀；血糖過高者，加天花粉、澤瀉、山茱萸肉、山藥、太子參，益氣生津，補(bǔ)腎利清。

病例：李某，男性，59歲，2007年5月5日初診，有高血壓病史5年，長期服西藥降壓，血壓基本穩(wěn)定。因4月中旬上山采挖毛筍，山坳悶熱，加之勞累過度，洗澡后第2日感覺咽痛發(fā)熱，自配霍香正氣水、克痢痧、快克服用，癥狀有所好轉(zhuǎn)。續(xù)服數(shù)天后，自覺頭昏目脹，沉重如裹，脘痞泛惡，茶飯不思，口干飲少，多寐肢倦，大便不爽，出門如醉酒暈車，苔黃厚膩，脈弦滑。測血壓160/105mmHg，空腹血糖23.4mmol/L，尿糖陽性。血脂：總膽固醇12.1mmol/L，甘油三酯 11.3mmol/L，綜合病情，結(jié)合實(shí)驗(yàn)報(bào)告分析，中醫(yī)診斷為脾失健運(yùn)，痰濁中阻，升降失常，西醫(yī)診斷為高血壓病，高脂血癥，急性胰島素分泌異常。治宜運(yùn)脾化痰，升清降濁。處方：太子參30g，丹參、生山楂、天花粉各20g，決明子、炒白術(shù)、茯苓、玄參、澤瀉、制半夏、佩蘭、厚樸各 10g，葛根、炒麥芽各15g，川牛膝12g，陳皮6g。7d后頭昏脘痞消失，口干多寐基本好轉(zhuǎn)，苔膩基本清除。效不更方，在上方基礎(chǔ)上去厚樸、佩蘭、制半夏、加山茱萸肉、山藥、鮮石斛，續(xù)服1個(gè)月，復(fù)查血糖6.3mmol/L，尿糖（-），血壓 135/90 mmHg，血脂下降，降糖湯改用消渴丸善后。

5 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 息風(fēng)寧心

肝腎陰虛則肝陽亢盛，水不涵木，氣血上逆，致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，內(nèi)動(dòng)之肝風(fēng)上擾神明，走竄經(jīng)脈，易致中風(fēng)病的發(fā)生，與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特征相似?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗芳从小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。葉天士認(rèn)為“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。癥見眩暈欲仆，頭痛如掣，肢體麻木，手足蠕動(dòng)，語言不利，步履不正，舌紅，脈弦細(xì)有力。治宜息風(fēng)化痰，化瘀寧心。方用羚角鉤藤湯加減：羚羊角、鉤藤、生地黃、菊花、白蒺藜、川貝母、淡竹茹、甘草、桃仁、牛膝、生白芍、地龍、茯苓、酸棗仁；若語言不清者加石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅；若肝腎不足，腰膝酸軟者加首烏、桑寄生補(bǔ)益肝腎。

病例：俞某，女性，67歲，退休干部，2008年10月5日就診。患者主訴患高血壓病已數(shù)年，平素不善于與人交往，體型較胖。1月前因住房問題發(fā)生沖突，動(dòng)氣后，突發(fā)右半身不遂，伴四肢麻木，在某大醫(yī)院住院治療，半身未遂未進(jìn)一步發(fā)展，但血壓居高不下，波動(dòng)于160～180/100～120mmHg 之間，自覺手足麻木，頭暈?zāi)垦＃臒┮着?，胸脘痞悶，舌紅苔膩，脈弦滑。屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾神明。治以息風(fēng)化痰。投羚角鉤藤飲加減：羚羊角3g，鉤藤 12g，生地黃 20g，菊花 10g，白蒺藜 10g，川貝母6g，淡竹菇 10g，甘草 6g，桃仁 12g，牛藤 12g，生白芍20g，地龍 12g，茯苓 15g，酸棗仁 10g，蒼術(shù) 10g。 5 劑，水煎分早晚服。服藥后諸癥均減，效果顯著，在原方基礎(chǔ)上臨證化裁，治療半月后，血壓穩(wěn)定在140/100mmHg。3個(gè)月后，右半身不遂基本恢復(fù)，行動(dòng)如常人。

6 體 會(huì)

高血壓在上方的基礎(chǔ)上，還須臨證加減化裁，不可拘泥，活學(xué)善用，以加強(qiáng)療效，如血壓來回波動(dòng)不穩(wěn)，出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，根據(jù)辨證施治原則，如肝郁化火，苦寒傷脾，治宜疏肝解郁，健脾瀉熱，方用柴胡、枳殼、白芍、茯苓、甘草；如高血壓病程日久，血液黏稠度增加，絡(luò)脈瘀阻，血管內(nèi)壓增高，活動(dòng)不利，治宜活血化瘀，舒筋通絡(luò)，方用雞血藤、青風(fēng)藤、木瓜、桃仁、紅花、烏梢蛇、桑枝、豨薟草、秦艽等，或通過調(diào)節(jié)陰陽、氣血、營衛(wèi)等治療原則，從而達(dá)到“陽平陽秘”的目的?！秲?nèi)經(jīng)》曰“調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神乃藏”。治療高血壓大凡舉重降壓，化瘀通絡(luò)，忽略養(yǎng)心安神，尤其西醫(yī)治療導(dǎo)致血不養(yǎng)心引起的心神失養(yǎng)，虛煩不寐，宜用酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮等。若單相性高血壓，收縮壓過高，可用重鎮(zhèn)降壓藥，以質(zhì)重貝殼礦石類藥物：石決明、牡蠣、龍骨、代赭石等，舒張壓過高，用質(zhì)地輕散類藥物，如菊花、益母草、夏枯草、葛根、丹參等；舒張壓或收縮壓高，亦可雙向調(diào)節(jié)，可用毛冬青、三七之類，佐以調(diào)理氣血，使高者抑之，低者舉之，強(qiáng)者折之，弱者扶之，瘀者通之，涸者滋之，從而糾正異常的病理現(xiàn)象。地龍可算一味通絡(luò)良藥，但用藥時(shí)間過長，宜引起腎功能異常，特別是高血壓重度患者，本身存在腎臟病變，可加重慢性腎炎，尿檢可見尿蛋白超高現(xiàn)象，應(yīng)與其他通絡(luò)藥，如絲瓜絡(luò)、木瓜、絡(luò)石藤、雞血藤等交替施用。年老體弱，睡眠不好，氣虛、氣急兼冠心病或中風(fēng)后遺癥下肢浮腫，行動(dòng)不利，可用炙黃芪、麥冬、丹參、雞血藤、木瓜、生地黃、枸杞子、杜仲、川牛膝、茯苓、豬苓、柏子仁、酸棗仁、烏梢蛇、赤小豆、甘草，分早晚煎煮內(nèi)服，第3汁煎液泡腳，藥汁可通過皮膚吸收進(jìn)入循環(huán)組織，直接作用于病變部位，有利于活血化瘀，利水滲濕，消腫通絡(luò)，起到一藥兩用，內(nèi)外兼治的效力。

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1004-745X（2011）09-1413-03

2011-04-18）