圍手術(shù)期術(shù)前臨床思維

李夢(mèng)涵

吉林省長(zhǎng)春市中醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130031

圍手術(shù)期是指決定為病人施行手術(shù)以后，在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的一段時(shí)間，并無(wú)嚴(yán)格的具體時(shí)間規(guī)定，從廣義方面理解，圍手術(shù)期一般泛指手術(shù)前1～2周，需要做好的一些必要的準(zhǔn)備工作，手術(shù)當(dāng)天的整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)后基本恢復(fù)，直到痊愈出院。從狹義方面講圍手術(shù)期常指手術(shù)前24小時(shí)，手術(shù)經(jīng)歷的全部時(shí)間和手術(shù)后24～48小時(shí)之內(nèi)，視病情輕重緩急，時(shí)間也隨之改變?？傊?，無(wú)論大小手術(shù)，對(duì)病人的心理和機(jī)體都是一次打擊，如何保證病人以最佳的心理和機(jī)體狀態(tài)接受手術(shù)，如何力求手術(shù)過(guò)程安全及術(shù)后恢復(fù)順利，正是外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)前臨床思維的目的，是外科臨床思維的重要組成部分。手術(shù)前的臨床思維是重中之重，所謂謀定而后動(dòng)，一個(gè)成功的手術(shù)的前提就是有一個(gè)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，而要做到這點(diǎn)就必須有一個(gè)前瞻性的思維過(guò)程。

1 手術(shù)前的準(zhǔn)備包括

①是否進(jìn)行了術(shù)前談話和簽署手術(shù)同意書，術(shù)前談話的目的是解除病人的心理壓力，爭(zhēng)取病人的配合，談話需要注意策略和方式，清楚什么該說(shuō)，什么不該說(shuō)，最終必須簽署手術(shù)同意書，急診手術(shù)更不可忽略。病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)寫明可供選擇的幾種手術(shù)方案，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、危險(xiǎn)性、甚至死亡率，手術(shù)近期和遠(yuǎn)期的效果。手術(shù)方案應(yīng)充分考慮病人一方的意見，最終制定手術(shù)的基本原則，經(jīng)濟(jì)支付能力等則取決于病人一方，外科醫(yī)生不可擅自做主。②是否已檢視過(guò)病歷記錄，各級(jí)責(zé)任醫(yī)生，特別是手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)養(yǎng)成檢視病歷記錄的習(xí)慣，實(shí)際上，檢查病歷就是對(duì)手術(shù)前臨床思維的回顧和反思的過(guò)程，有助于彌補(bǔ)思維不周和堵塞工作中的漏洞。③術(shù)前是否看視過(guò)病人，擇期手術(shù)前24小時(shí)應(yīng)看視病人，同時(shí)觀察病情有無(wú)變化，有無(wú)發(fā)熱感冒之類的夾雜病，女性有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。④術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是否完善，對(duì)危重病人、60歲以上的老年病人、復(fù)雜大手術(shù)病人，術(shù)前完善的準(zhǔn)備至關(guān)重要。有關(guān)的臨床思維應(yīng)根據(jù)病人的原發(fā)病和整體情況，按程序，有步驟的進(jìn)行，切勿遺漏。

2 關(guān)于手術(shù)方案的思維

對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這是術(shù)前不可忽略的重要的思維任務(wù)，那種“打開肚子再說(shuō)”的想法是絕對(duì)不可取的。術(shù)前診斷可以是明確的，也可以是不明確的，但總有傾向性，提示手術(shù)時(shí)必須探查的臟器、部位和區(qū)域。根據(jù)可預(yù)見的各種情況來(lái)確定手術(shù)方案，目的是如何才能對(duì)病人更有利。權(quán)衡利弊，全面考慮，兩者相比取其優(yōu)，兩者有害取其輕永遠(yuǎn)是外科醫(yī)生手術(shù)決策思維的準(zhǔn)則。外科手術(shù)本身，術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的問(wèn)題極為復(fù)雜，沒(méi)有固定的模式，更沒(méi)有一成不變的方案，這就要求外科醫(yī)生的思維路線正確，思維范圍周密，按照實(shí)際可能設(shè)計(jì)出最佳的手術(shù)方案。①手術(shù)切口的思考，一個(gè)合適的切口對(duì)順利完成手術(shù)十分重要，但需根據(jù)病人的具體情況和手術(shù)要求。以腹部手術(shù)為例，應(yīng)根據(jù)病人的體型、胖瘦、手術(shù)的要求以及病人以前是否接受過(guò)腹部手術(shù)及原切口的位置來(lái)選擇最合適的手術(shù)切口。急腹癥診斷不明者應(yīng)采用探查切口，以便必要時(shí)能延長(zhǎng)，保證手術(shù)得以完成。目前，由于某些外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)外科的錯(cuò)誤理解，不顧及病人的實(shí)際情況和手術(shù)本身的要求，一味追求所謂小切口，認(rèn)為如此才算是微創(chuàng)，顯然是舍本求末，是不可取的。②術(shù)式選擇的思考，外科手術(shù)種類繁多，但無(wú)非是切除、修補(bǔ)、重建、引流。在考慮術(shù)式時(shí)原則是徹底祛除病灶，牢靠修補(bǔ)，妥善重建，通暢引流，但還要根據(jù)病人的耐受能力，局部解剖特點(diǎn)和病理?xiàng)l件，近期和遠(yuǎn)期效果綜合考慮，不可勉強(qiáng)也不可畏難，如不得不冒些風(fēng)險(xiǎn)，也要看值得不值得，同時(shí)還需考慮到術(shù)后的生活質(zhì)量。③探查手術(shù)備用方案的思考，診斷不明的手術(shù)，需在打開體腔明確診斷后才能決定術(shù)式，雖診斷不明，但總有其傾向性，也應(yīng)事先考慮到相應(yīng)的手術(shù)方案以備選用。

3 術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及其對(duì)策的思維

此為術(shù)前不可少的思維程序，是保證高質(zhì)量完成手術(shù)的前提。每種手術(shù)均有可能發(fā)生并發(fā)癥，只有術(shù)前胸中有數(shù)，才能防止，并有相應(yīng)的防范措施。應(yīng)考慮的問(wèn)題不外以下幾個(gè)方面:①原定的手術(shù)方案因局部病理解剖條件不能完成，采用哪種備用的方案，以哪種備用方案最合適，術(shù)前均應(yīng)有所估計(jì)。最常見的是惡性腫瘤，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)不可能完成根治手術(shù)，甚至姑息切除都無(wú)法施行，能否做緩解癥狀的手術(shù)，以求術(shù)后減輕病人的痛苦。②手術(shù)操作過(guò)程中可能發(fā)生的問(wèn)題，最常見的是出血、損傷和技術(shù)失誤。術(shù)中的創(chuàng)面滲血比較難以應(yīng)對(duì)，當(dāng)凝血機(jī)制差的病人在剝離創(chuàng)面時(shí)，和實(shí)質(zhì)臟器部分切除時(shí)，一定要事先準(zhǔn)備好各種有效的止血措施。③可能發(fā)生的全身性問(wèn)題，術(shù)中比較容易發(fā)生低血壓和休克，血容量不足是最主要原因，應(yīng)配好足夠的庫(kù)血，并將出血情況隨時(shí)通報(bào)麻醉醫(yī)生，及時(shí)補(bǔ)充血容量。

4 關(guān)于手術(shù)組織和隊(duì)伍的思維

這個(gè)問(wèn)題往往是手術(shù)者，特別是高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生容易忽視的問(wèn)題，從認(rèn)識(shí)論上講，這是一個(gè)手術(shù)觀的問(wèn)題，手術(shù)是集體作業(yè)，在手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)者無(wú)疑是起主要作用的，但如果沒(méi)有助手和器械護(hù)士的協(xié)助，沒(méi)有麻醉醫(yī)生的配合，甚至連簡(jiǎn)單的手術(shù)都難以進(jìn)行。首先手術(shù)者和第一助手要有默契，如合作時(shí)間較長(zhǎng)，自然會(huì)產(chǎn)生不同程度的默契，但如果合作施行新手術(shù)，事先仍應(yīng)一起詳細(xì)討論手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)，重要的是要讓第一助手理解手術(shù)者的意圖和要求，知道手術(shù)者想要做什么，取得共識(shí)，術(shù)中才能配合默契，得心應(yīng)手，避免枝節(jié)和矛盾。第二助手也應(yīng)了解手術(shù)步驟，知道顯露什么，如何才能保證良好的顯露。手術(shù)者應(yīng)高度重視手術(shù)隊(duì)伍的訓(xùn)練，事先不和參加手術(shù)的隊(duì)伍通氣，手術(shù)時(shí)自然不會(huì)順利，致使手術(shù)者心緒不佳，頤指氣使，甚至發(fā)脾氣，摔器械，參加手術(shù)的人員情緒低落，手術(shù)更不可能順利進(jìn)行。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床外科是一門應(yīng)用科學(xué)，而手術(shù)的過(guò)程更是一環(huán)套一環(huán)，萬(wàn)事開頭難，只有術(shù)前做好準(zhǔn)備，充分考慮到各種可能，才能有一個(gè)順利的手術(shù)過(guò)程。堅(jiān)持這種術(shù)前的思維模式才能在碰到問(wèn)題時(shí)暢通無(wú)阻，所以需要每一個(gè)外科醫(yī)生能夠準(zhǔn)確的掌握啟動(dòng)思維程序的客觀材料，洞察情況，熟練地運(yùn)用理性思維，盡量的將一切考慮在內(nèi)，防范于未然。

［1］黃莛庭外科臨床思維［M］.北京:科學(xué)出版社，2005:455－460