外傷性后顱凹血腫①

陳立忠 蔡書雄 楊金慶 薛勇 趙學(xué)俊 路長江 李龍

(河南省濮陽市油田總醫(yī)院神經(jīng)外科 河南濮陽 457001)

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組84例中,男65例,女19例;年齡2～68歲,14歲以下36例,14～45歲40例,46～68歲8例。墜落傷20例,車禍30例,打擊傷18例,跌傷16例。

1.2 傷情

著力點在枕部60例,顳枕部16例,頂部6例,額部2例。84例中60例出現(xiàn)不同程度的意識障礙(71.4%),頭痛、嘔吐為傷后常見癥狀,清醒的患者均有劇烈頭痛及頻繁嘔吐(100%)。有生命體征變化72例,多表現(xiàn)為脈緩和血壓升高。脈搏＜50次/min54例,血壓＞150/105mmHg48例,呼吸減慢＜15次/min36例,出現(xiàn)陳施氏呼吸6例,呼吸停止6例,雙側(cè)錐體束征18例,枕骨骨折60例,顳骨骨折16例,頂骨骨折6例。硬膜外血腫64例(其中騎跨式血腫12例),硬膜下血腫16例,腦內(nèi)血腫6例。血腫量8～60mL。

2 方法

一旦明確診斷或高度懷疑后顱凹血腫者或CT提示血腫已在10mL以上者,應(yīng)及時開顱探查,一般行枕下減壓血腫清除術(shù),在枕骨鱗部近骨折線處鉆孔,咬成骨窗,將枕骨大孔后緣及寰椎后弓咬除,切開硬腦膜,對環(huán)池消失,腦疝形成者可先行側(cè)腦室穿刺放出部分腦脊液,緩解顱內(nèi)壓力,在清除表面血腫后應(yīng)探查第四腦室正中孔及橋小腦角,有時這些部位亦可有血腫,為了防治術(shù)后腦腫脹對腦干的壓迫,一般不縫合硬腦膜,做枕下減壓用。但是對于騎跨式硬膜外血腫,若生命體征穩(wěn)定,意識障礙輕(GCS8分以上)者,酌情保守治療,本組保守治療6例均獲得痊愈。

3 結(jié)果

本組急性血腫(傷后3d內(nèi))64例,亞急性血腫(4～21d)13例,慢性血腫(21d后)7例。后顱凹血腫單側(cè)者68例,雙側(cè)16例,血腫部位多與骨折部位有關(guān),就硬膜外血腫出血來源,28例來自竇損傷,6例來自硬膜血管破裂,另1例為板障靜脈出血;硬膜下血腫來源,7例來源于小腦皮質(zhì)血管破裂,6例來源于橋靜脈破裂出血。6例腦內(nèi)血腫為腦挫裂傷小血管破裂出血。本組手術(shù)治療78例,保守治療6例,治愈72例,中殘4例,重殘1例,植物生存狀態(tài)1例,6例死亡。死亡原因:(1)傷性嚴(yán)重;(2)缺乏特殊體征,在觀察中血腫增大,突然呼吸停止,搶救無效死亡。

4 討論

后顱凹血腫:血腫位于顱后凹,文獻(xiàn)上列為特殊部位的血腫,后顱凹血腫也可發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下或腦實質(zhì)內(nèi)。臨床上多見為硬膜外血腫[1]。

對于重性顱腦損傷無論在戰(zhàn)爭或和平時期,都十分常見[2]。其中合并顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見的類型[3]。后顱凹血腫做為特殊部位的血腫起病急,若不能及時診斷和處理,死亡率很高。本文著重提高對外傷性后顱凹血腫的認(rèn)識。

外傷性后顱凹血腫患者早期診斷與鈀診救治至關(guān)重要[4]。對于下列情況首先要考慮到本病的發(fā)生:(1)凡是枕部或頂枕部受力,特別是跨越橫竇或通過枕骨大孔的骨折者;(2)枕部外傷出現(xiàn)意識障礙及顱內(nèi)高壓癥狀不斷加重者;(3)枕骨骨折,在頭痛劇烈、頻繁嘔吐的基礎(chǔ)上或在意識障礙加重的情況下;(4)枕部外傷出現(xiàn)小腦體征及錐體束征者;(5)當(dāng)枕部損傷所致幕上對沖性血腫清除后,顱內(nèi)壓增高或降低后又迅速增高者;(6)在清除顳后或頂后硬膜外血腫后,應(yīng)仔細(xì)探查血腫是否向后顱凹延伸,以免遺漏跨式血腫;(7)CT及MRI可以對后顱凹血腫做定性、定位診斷。同時全面分析病情,合并其他部位損傷者,按下列情況分別予以處理。(1)有危及生命的合并傷,應(yīng)優(yōu)先處理,緊急進(jìn)行手術(shù),同時兼顧腦損傷的救治;(2)合并顱內(nèi)血腫等急性腦受壓時,需急診做開顱手術(shù),以解除腦危象及防止腦干的繼發(fā)性損傷;(3)顱腦損傷與合并傷兩者均危及生命時,宜同時施行2組手術(shù),但需有較好的麻醉和輸血條件,才能保證手術(shù)能順利地進(jìn)行。每個患者都必須制定個性化、治療方案,注重圍手術(shù)期的處理,適時正確地判定病情的動態(tài)演變過程,任何時候都不能忽視醫(yī)師,特別是護(hù)士的床前觀察的基本功[5]。

[1]江基堯,高立達(dá).繼發(fā)性顱腦損傷[A].見:王忠誠,主編.王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2006:432～450.

[2]王正國.顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2002,1(2):97～99.

[3]章翔,費舟,王占祥,等.重型顱腦損傷臨床救治經(jīng)驗[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(3):203～207.

[4]楊振九,楊佳勇,馮承宣,等.特重型顱腦損傷的救治總結(jié)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2003,2(1):22～24.

[5]陳立忠.圍手術(shù)期處理[A].見:馬廉亭,主編.介入神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2003:76～86.