裂隙燈下取眼角膜異物2160例治療體會

李 華

（山西省人民醫(yī)院協(xié)同醫(yī)院平魯區(qū)人民醫(yī)院，山西 朔州 036800）

角膜異物是眼外傷中最常見的一種眼球外異物傷[1]。尤其是我們平魯區(qū)是煤礦工業(yè)重地，加上近幾年城鎮(zhèn)建筑業(yè)的不斷發(fā)展壯大，機(jī)械性眼外傷造成的角膜異物患者也逐年增加，眼科門診角膜異物更常見，幾乎每天都有，角膜異物中金屬異物（鐵屑）占大多數(shù)，其次有煤渣、石頭、塵粒、木屑、植物、玻璃、膠水、昆蟲等，如不及時(shí)治療可致角膜炎，角膜潰瘍甚至角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而導(dǎo)致視力下降。我院于2008年4月至2010年6月收治的2160例（2168眼）在裂隙燈顯微鏡下剔除角膜異物，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為門診患者，男2156例2163眼（占99.8%），女4例5眼（占0.2%），年齡15～52歲，其中15～20歲315例317眼，21～40歲1565例1569眼，41～52歲280例282眼，單眼2152例，雙眼8例，右眼1336眼，左眼832眼。鐵屑異物1518眼（占70%），煤渣異物542眼（占25%），其他108眼（占5%）。就診時(shí)間30min-7d，就診時(shí)已有局部感染的240眼。

1.2 治療方法

所有患者全部是用鹽酸奧布卡因滴眼液做表面麻醉，本人體會一般患者都是局部點(diǎn)一滴，滴一次，重者可滴2～3次。將患者頭部固定于裂隙燈頦架上，向患者做好解釋，取得配合使得眼球固定。光源對準(zhǔn)角膜異物處，醫(yī)師肘部墊一高度適中的支撐物，以求固定，裂隙燈放大10倍，中檔亮度，光帶大于異物2～3mm，采用直接焦點(diǎn)斜照明法，調(diào)整瞳距焦距，使之達(dá)到最清晰立體像。術(shù)者左手拇指，食指分開患者上下眼瞼，右手持1mL注射器（注入生理鹽水），帶4.5號無菌針頭，斜面朝前從異物邊緣以30°～45°傾斜插入，斜面向上，針尖略向下方，防止患者眼球突然轉(zhuǎn)動，刺傷眼球。鐵屑異物取出時(shí)，將針尖插入鐵屑下輕輕向外剔除，剩余銹盤及銹環(huán)，可用針尖在其周圍邊緣向底部方向輕劃輕刺，使之懸浮松動后較完整地剔除，再有剩余小點(diǎn)片狀銹底用針尖剔除，異物剔除后角膜上的銹環(huán)也應(yīng)刮除干凈，術(shù)中用注射器中的鹽水及時(shí)沖洗創(chuàng)面破碎的鐵銹，防止創(chuàng)面干燥不透明，影響觀察。對于創(chuàng)面較深，范圍較大的鐵銹，一次不能刮除干凈時(shí)，不可勉強(qiáng)，可在次日分次刮除。在裂隙燈顯微鏡下剔除角膜異物，顯示清晰，定位準(zhǔn)確，避免盲目操作對角膜組織的損傷[2]，本組病例2159眼均一次性剔除，其余9眼分次剔除。術(shù)后給予抗生眼膏涂術(shù)眼并包扎，囑患者第2天自行取掉眼墊，繼續(xù)點(diǎn)抗炎滴眼液至痊愈，患者不適隨時(shí)復(fù)診。對于刺激癥狀重，創(chuàng)面深，發(fā)生角膜炎或潰瘍者，患眼球球膜下注射妥布霉素注射液2萬u+地塞米松注射液2.5mg，并涂消炎眼膏包扎患眼，每日換藥1次，視患者病情再行結(jié)膜下注射，全身使用抗生素及口服維生素。

癥狀減輕后局部點(diǎn)妥布霉素滴眼液及貝復(fù)舒滴眼液，以利控制感染及角膜組織修復(fù)。

2 結(jié) 果

2160 例（2168眼）中有2159眼角膜異物1次剔凈，僅有9眼分次剔除，有20例（24m）因就診時(shí)已感染，雖經(jīng)治療仍遺留角膜云翳或斑翳，大部分患者均痊愈，表現(xiàn)為制激癥狀消失，角膜光滑透明，視力提高。無1例出現(xiàn)角膜穿孔或眼內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

角膜異物是常見的眼外傷及職業(yè)性眼病，特別是鐵屑異物者占大多數(shù)，青壯年為主要患者，本組中21～40歲共1565例，1569眼占73%，男性多于女性，而鐵屑異物者大多數(shù)是經(jīng)濟(jì)條件較差的低收入群體，生活水平較低，加之知識缺乏，部分患者因種種原因想中斷或放棄治療，我們醫(yī)護(hù)人員要愛護(hù)關(guān)心患者，想辦法讓患者少花錢及時(shí)治好病，鼓勵(lì)其堅(jiān)持治療，愛護(hù)保護(hù)眼睛。加強(qiáng)勞動保護(hù)知識的宣傳教育，強(qiáng)化勞動保護(hù)措施，工作時(shí)必須戴防護(hù)眼鏡，避免外傷。一旦疑有角膜異物發(fā)生，應(yīng)立即到正規(guī)醫(yī)院就診，避免角膜炎癥發(fā)生，造成視力下降，此類疾病治療的關(guān)鍵在于早期就診，早期行角膜異物取出術(shù)。

在裂隙燈顯微鏡下取異物，目標(biāo)清，組織層次亦清晰，術(shù)者定位準(zhǔn)確，對異物的部位、深度易掌握，不至于過大過深地?fù)p傷角膜及遺留銹跡，減少對角膜組織的損害[3]。傳統(tǒng)的角膜異物針針頭呈菱形，針尖寬鈍，對角膜損傷面積大，銹跡不易剔凈，消毒不嚴(yán)還易致感染，用1mg注射器帶4.5號針頭剔除異物時(shí)，無菌、方便、輕巧，針體短，針尖銳利，折光小，對角膜接觸面積小，定位準(zhǔn)確，劃動深度和廣度易控制[4]。操縱者要注意嚴(yán)格無菌操作，要全神貫注，高度集中精力，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，損傷范圍越小越淺越好。

表面麻醉藥鹽酸奧布卡因（倍諾喜），為無色至淡黃色的澄明液體，適用于眼科領(lǐng)域內(nèi)的表面麻醉，一般成人滴眼1～4滴，可根據(jù)年齡、體質(zhì)適當(dāng)增減。本品麻醉顯效時(shí)間平均為16s，麻醉持續(xù)時(shí)間平均為13分51秒，其麻醉強(qiáng)度為可卡因的20倍，對黏膜無刺激作用，值得推廣。對本品的成份或?qū)Π蚕⑾沲ィǔ饪煽ㄒ颍╊惥植柯樽韯┯羞^敏史的患者禁用[5]。本組病例全部用鹽酸奧布卡因表面麻醉，無1例發(fā)生角膜上皮損壞，大部分患者只用一次，一點(diǎn)，重者可點(diǎn)2～3次，傳統(tǒng)的表麻藥的卡因多次滴用可引起角膜上皮脫落，而且自己配制消毒不嚴(yán)容易引起交叉感染。

皮質(zhì)類固醇在眼科應(yīng)用很廣。眼科多利用其非特異性抗炎，抗過敏，抗毒素作用，制止炎癥對組織的進(jìn)一步破壞，防止瘢痕形成，防止粘連保護(hù)視功能[6]。感染性角膜炎聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇的問題50年來一直存在爭議。其作用是減輕炎癥，促進(jìn)上皮和基質(zhì)修復(fù)，減少組織混濁，抵制新生血管形成[7]。地塞米松能夠抑制多種刺激引起的炎癥反應(yīng)，包括炎癥性水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞移行，瘢痕形成等[7]。臨床應(yīng)用時(shí)地塞米松一定要同抗生素聯(lián)合使用。因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇本身毫無殺傷或抵制病原體的功效，應(yīng)用時(shí)要掌握時(shí)機(jī)，嚴(yán)密觀察，劑量適宜，方可達(dá)到事半功倍的效果[8]。本組較重患者角膜鐵質(zhì)異物伴后彈力層皺褶和內(nèi)皮水腫者，術(shù)后用結(jié)膜下注射地塞米松注射液加妥布霉素注射液，使損傷角膜修復(fù)的時(shí)間明顯縮短，遠(yuǎn)期觀察角膜瘢痕也輕。硫酸妥布霉素注射液引起腎功能減退及毒性較慶大霉素低，我們結(jié)膜下注射用妥布霉素注射液代替慶大霉素注射液。

總之，角膜異物是眼科多發(fā)病，是眼外傷和職業(yè)性眼病防治一項(xiàng)重要的社會工作，為了避免或減少該病的發(fā)生，應(yīng)積極做好防護(hù)工作，防患于未然。角膜異物不僅給患者帶來痛苦，甚至喪失視力，而且給家庭和社會造成負(fù)擔(dān)，其危害性不容忽視。一旦發(fā)生角膜異物要及時(shí)就診治療，這是預(yù)防和減少并性癥的關(guān)鍵。我們體會到，必須對在戶外和工廠、煤礦易污染環(huán)境中工作的人們，時(shí)刻加強(qiáng)教育對眼睛的保護(hù)，提高預(yù)防意識，施工現(xiàn)場嚴(yán)守操作規(guī)程，提倡文明生產(chǎn)，工作中戴好防護(hù)面罩和防護(hù)鏡，操作時(shí)要相互照應(yīng)。一旦發(fā)病，千萬不要用臟水、臟物擦拭，更不要互相擦拭，防止病情加重或感染，應(yīng)隨時(shí)就醫(yī)。這是一項(xiàng)看來簡單，實(shí)屬重要的防治關(guān)鍵。作為眼科工作者，必須重視此病所帶來的后果，必須提高眼科工作人員的技術(shù)水平，以期達(dá)到保護(hù)我國公民眼睛健康的目的。

[1]李鳳鳴.眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：302-304.

[2]孟為民.裂隙燈下取角膜鐵屑異物413眼[J].人民軍醫(yī),2006,49(2)：120.

[3]馬華峰.對角膜異物行不同術(shù)式的療效分析[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,1999,21(4)：381.

[4]朱毓英,刁淑敏,紀(jì)麗紅,等.378例角膜鐵銹異物剔除術(shù)臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2009,33(7)：516-517.

[5]鄭丹,葉斌,胡劫,等.鹽酸奧布卡因滴眼液在小梁切除術(shù)術(shù)中麻醉效果觀察[J].海峽藥學(xué),2010,22(7)：129-131.

[6]楊鈞.現(xiàn)代眼科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1993：253.

[7]閻曉然,王少華.眼科臨床用藥指南[M].北京：人民衛(wèi)生出社,2005：110-113.

[8]王印其,吳眾,陳祖基.化膿性角膜炎合理應(yīng)用抗生素的幾個(gè)問題[J].中國實(shí)用眼科雜志,1999,17(3)：130-132.