高血壓腦出血院前急救42例分析

覃 雪 張麗波 孫 煒

（1 中央社會主義學院醫(yī)務室，北京 100081；2 武警總部機關門診部，北京 100089；3 遼陽市65521部隊門診部，遼寧 遼陽 111000）

高血壓腦出血是非外傷導致的腦實質(zhì)內(nèi)出血，起病急，病死率高，是中老年患者主要致死疾病之一。高血壓患者的腦底小動脈長期處于高壓狀態(tài)，血管管壁出現(xiàn)一些玻璃樣變、纖維化等病理性改變，使管壁彈性降低，局部擴張，形成微小動脈瘤。當患者情緒激動，過度勞累或其它因素導致血壓短時間內(nèi)迅速升高時，出現(xiàn)病理性改變的血管會出現(xiàn)破裂出血，導致顱內(nèi)壓升高，危及生命。在院前急救中給予準確判斷并制定正確的急救方案，可有效降低病死率。筆者對42例高血壓腦出血患者進行院前急救，取得了良好的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)務室接診的42例高血壓腦出血患者，男34例，女8例，年齡40～67歲，平均年齡（52.7±3.6歲），治療前收縮壓平均（227.1±12.8）mmHg，舒張壓（127.3±8.9）mmHg。因緊張、遇突發(fā)事件等引起情緒激動者19例，便秘用力與舉重物者6例，長時間腦力勞累者10例，勞作疲勞過度者3例，其它4例。所有患者均突然發(fā)病，劇烈頭疼伴嘔吐者20例，迅速昏迷意識不清者22例。

1.2 診斷依據(jù)

既往有高血壓史，發(fā)病急驟，多有發(fā)病前情緒激動、勞累、用力等誘因，突發(fā)劇烈頭疼、嘔吐、抽搐，重癥者突然昏迷，意識不清，并進行性加重，血壓高達180/100mmHg以上，送入醫(yī)院后行CT掃描示符合腦出血表現(xiàn)。

1.3 急救方案

1.3.1 現(xiàn)場急救

醫(yī)務室接到救護通知后5min內(nèi)出發(fā)，急救小組由本醫(yī)務室醫(yī)師、護士組成。迅速到達現(xiàn)場后，簡單詢問病史的同時給予相應查體，快速做出判斷，迅速打開氣道保證呼吸道暢通，頭偏向一側(cè)并固定，清除口腔異物，防止誤吸而窒息；給予吸氧，必要時進行氣管插管以及機械通氣；建立靜脈通路，并給予20%甘露醇快速滴注，同時加用地塞米松10mg，必要時聯(lián)合應用利尿劑40mg，盡快脫水，降低顱內(nèi)壓；心跳呼吸驟停者立即給予復蘇；伴抽搐狂躁者給予鎮(zhèn)靜藥物如安定12～20mg；繼而輸注高晶體液體10%～50%葡萄糖液，加用納洛酮、醒腦靜等促醒藥物；尿潴留者給予導尿。

1.3.2 患者轉(zhuǎn)運

經(jīng)上述搶救，待病情穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)運入附近醫(yī)院，途中繼續(xù)保持頭偏向一側(cè)，盡量減少擺動，密切監(jiān)護生命體征、瞳孔變化，隨時準備處理突發(fā)事件，及時與附近醫(yī)院急診科聯(lián)系做好接診準備，通知有關輔助科室，盡力縮短急救時間。

2 結 果

42例高血壓腦出血患者經(jīng)過準確及時的院前搶救，除1例送達醫(yī)院15min后因出血量過大，病情危重，搶救無效死亡，余均在積極正確的搶救后，順利送入病房。

3 討 論

正確了解高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)是給予搶救方案的關鍵，高血壓腦出血發(fā)病急，病死率高，發(fā)病現(xiàn)場沒有CT等輔助檢查設施，在最短的時間內(nèi)做出最正確的判斷并給予正確的搶救措施是保證存活率的關鍵。其臨床表現(xiàn)為：發(fā)病前多無先兆，常有情緒激動、勞累、用力等誘因，超過一半以上的患者會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，腦出血后血壓迅速升高，意識喪失，常在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰，其臨床癥狀的具體表現(xiàn)由出血部位與出血量決定，內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等部位出血常在早期引起輕度偏癱，10%會出現(xiàn)癇樣發(fā)作，常提示為局灶性出血，重癥者可立即出現(xiàn)昏迷或意識不清。在搶救過程中應注意腦出血與腦血栓的鑒別，以免誤診，即：腦出血多由情緒激動、勞累緊張、排便用力等致顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)血管破裂，引發(fā)劇烈頭疼、嘔吐，重癥出現(xiàn)意識喪失、昏迷不醒，病情常在數(shù)分鐘至數(shù)小時即達頂峰，隨即出現(xiàn)偏癱與意識模糊；而腦血栓常無明顯誘因，患者常在睡眠中等安靜狀態(tài)下發(fā)病，病程發(fā)展緩慢，常在數(shù)小時至數(shù)天后出現(xiàn)偏癱，意識多清醒。

在搶救過程中，院前現(xiàn)場急救、中途轉(zhuǎn)運及院內(nèi)急診救治三個環(huán)節(jié)應鼎力配合，缺一不可[1]。如在院外現(xiàn)場急救時沒有做出準確的判斷并給予及時準確的對癥治療，顱內(nèi)壓持續(xù)保持一個較高的狀態(tài)，會嚴重影響腦循環(huán)，引起腦水腫，甚至出現(xiàn)腦疝，使患者快速死亡，因此在接到急救通知后應立即趕赴現(xiàn)場，給予準確及時的救治。中途轉(zhuǎn)運時，應用四人搬運平行法，下樓時尤為注意。轉(zhuǎn)運過程中時刻保持頭偏向一側(cè)的姿勢，并加以固定，專人護理，以防舌后墜、嘔吐導致窒息；在轉(zhuǎn)運過程中視路面情況保持平穩(wěn)；醫(yī)護人員密切觀察患者的生命體征與病情變化，隨時做好應對突發(fā)意外的準備。到達醫(yī)院急診時，迅速啟動綠色救治通道，醫(yī)務室院前急救人員向接診醫(yī)師詳細準確交接病情以及所應用的處理方案，醫(yī)院醫(yī)師在接診患者后繼續(xù)給予急救措施，并安排相應的輔助檢查以輔助確診，確?；颊唔樌M入病房。高血壓腦出血患者往往血壓偏高，但是在院前急救過程中不應急于降低血壓，因為腦出血后出現(xiàn)的血壓升高是機體對腦出血做出的一個應激反射，腦出血后，大腦組織水腫，顱內(nèi)壓升高，機體為了對抗顱內(nèi)壓對大腦供血的影響而調(diào)節(jié)機體的血壓水平[2]，此時急于降低血壓，可使已經(jīng)因為腦出血造成的腦缺血狀態(tài)更加惡化。同時，因為緊張、焦慮、疼痛等因素也可使血壓升高。理論上講，在腦出血時顱內(nèi)壓升高，降低血壓可以減少腦出血的出血量，減輕腦水腫的狀態(tài)，但是降壓不當可引起腦供血不足，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。院前急救時間緊促，很難在短時間內(nèi)判斷患者的基礎血壓、降壓藥用藥情況、降壓藥的敏感情況、顱內(nèi)出血量情況等。所以降壓藥物在院前急救過程中可以不必考慮，應密切觀察，待患者血壓自然轉(zhuǎn)歸[3]。即使在發(fā)病最初患者血壓升高，并保持在一個較高的水平，也可不必采取降壓措施，即使降壓，也應謹慎處理，避免不良后果。

高血壓腦出血患者具有起病急的特點，切實做好普及急救知識的工作顯得尤為重要。一旦家中或單位發(fā)現(xiàn)有人出現(xiàn)腦出血，家人或同事應當盡量避免驚慌，切勿大聲呼喊、用力拍打患者，不要拖拉患者，更不要隨意搬動、翻動患者，盡量減少對患者的刺激，避免強光，并立即撥打急救電話或向附近醫(yī)院、單位醫(yī)務室等呼救，清楚交代患者的癥狀與地點。呼救完畢后在等待醫(yī)務人員到達的同時將患者的頭偏向一側(cè)，清除口腔異物，注意取出義齒，保持呼吸道暢通。如患者出現(xiàn)抽搐等癥狀，可用小木條等裹以紗布置于患者上下牙之間，以免咬傷舌頭；如患者出現(xiàn)痰鳴、氣急等癥狀，用塑料管等幫助患者清除痰液，以防窒息。如條件允許，可用冰袋或冷毛巾置于頭部幫助止血。良好的自救方式可大大提高救治的成功率。

綜上所述，正確的院前急救決定搶救的成功，并可避免并發(fā)癥的發(fā)生，雖然院前急救的時間是短暫的，但可最大程度提高搶救的成功率，因此，對高血壓腦出血患者，進行正確及時的院前急救是至關重要的。

[1]趙發(fā)桐,周燕玲.高血壓腦出血患者的院前急救[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(21)：40-41.

[2]趙和榮.腦出血100例臨床特點與預防分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,13(7)：872-873.

[3]姜國林..41例高血壓腦出血急性期血壓調(diào)控對殘疾的影響[J].臨床薈萃,2007,22(7)：18-22.