重癥顱腦損傷患者胰島素抵抗治療綜述

周建宏 卜 平

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009）

眾所周知，胰島素抵抗就是人體內(nèi)組織對(duì)于胰島素的作用不敏感，會(huì)出現(xiàn)在很多重癥患者或是妊娠期婦女的預(yù)后。在重癥顱腦損傷的患者中出現(xiàn)胰島素抵抗的幾率特別高，而且致死致殘率也比較高[1]。這一點(diǎn)引起了中外醫(yī)學(xué)專家的極大關(guān)注。但是多年來對(duì)于重癥患者胰島素抵抗的發(fā)病原因還沒有定論，發(fā)病機(jī)制尚不明確，只是推測與血液循環(huán)中胰島素拮抗物的存在及靶組織缺陷有關(guān)。雷萬盛等醫(yī)學(xué)研究者[2]通過50例重型顱腦損傷性高血糖患者血漿TNF-α、穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β）、糖負(fù)荷30min后胰島素增量和血糖增量比值（ΔINS30/ΔGLU30）和穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），分析血漿TNF-α與HOMA-β、ΔINS30/ΔGLU30和HOMA-IR相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷性高血糖患者血漿TNF-α、HOMA-IR均顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.01），HOMA-β和ΔINS30/ΔGLU30均顯著低于正常對(duì)照組（P＜0.01），提示重型顱腦損傷性高血糖患者存在胰島β-細(xì)胞功能不全和胰島素抵抗，血漿TNF-α在創(chuàng)傷后糖代謝障礙中可能發(fā)揮重要作用.馬越等[3]研究者也有相關(guān)的報(bào)道，認(rèn)為胰島素受體的變化導(dǎo)致了顱腦損傷的預(yù)后中出現(xiàn)胰島素抵抗。但是國內(nèi)外都還沒有一致的結(jié)論，唯一可以確定的是采取有效措施降低患者胰島素抵抗將有利于顱腦損傷患者恢復(fù)。

對(duì)于顱腦損傷患者的胰島素抵抗與血糖突然升高的報(bào)道總是聯(lián)系在一起的，1848年，國外醫(yī)學(xué)學(xué)者Bernacle就描述了顱腦損傷后血糖升高的現(xiàn)象[4]，此后這一發(fā)現(xiàn)為大量臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。臨床認(rèn)為，血糖在顱腦損傷后瞬間升高，24h內(nèi)達(dá)到峰值，持續(xù)一定時(shí)間后逐漸下降至正常范圍。顱腦損傷后24h內(nèi)血糖峰值與顱腦損傷的傷情和預(yù)后密切相關(guān)聯(lián)。傷情越重，血糖越高，預(yù)后越差。

而最有效證明顱腦損傷后血糖明顯升高的證據(jù)就是偏側(cè)舞蹈癥的存在。偏側(cè)舞蹈癥是一種由其他病癥引發(fā)的椎體外疾病，其發(fā)病首次被發(fā)現(xiàn)時(shí)在1960年，英國的Bedwell報(bào)道了糖尿病合并偏側(cè)舞蹈癥[5]，從此開始，此證開始被廣泛的研究起來。在其發(fā)病的一般資料中，我們發(fā)現(xiàn)這種病往往發(fā)生在老年患者身上，而且多數(shù)是有過腦血管病史的患者，這種病的發(fā)病患者中以女性較為多見。偏側(cè)舞蹈癥是一組較為少見的錐體外系癥狀，通常由對(duì)側(cè)基底節(jié)，尤其是丘腦底核、尾狀核和殼核，或其聯(lián)系纖維的病變所致。該病可表現(xiàn)為累及單側(cè)或雙側(cè)肢體的舞蹈樣動(dòng)作及面部的不自主運(yùn)動(dòng)。根據(jù)我國醫(yī)療學(xué)者的文獻(xiàn)研究證明，缺血性腦血管病是偏側(cè)舞蹈癥的主要病因，且多見于具有動(dòng)脈粥樣硬化病變的老年患者。因?yàn)楦哐腔蚴翘悄虿∷鸬钠珎?cè)舞蹈癥與腦血管病的發(fā)生概率大致相仿。偏側(cè)舞蹈癥的存在充分說明了重癥顱腦損傷患者體內(nèi)急速升高的血糖，并且后果較為嚴(yán)重。

本文在知網(wǎng)的文獻(xiàn)資料庫中檢索顱腦損傷與胰島素抵抗，發(fā)現(xiàn)關(guān)于之類的治療與預(yù)后相關(guān)報(bào)道非常少見，大致上只有30篇左右的文獻(xiàn)與此相關(guān)，而且大多是會(huì)議資料，說明治療研究牽涉較廣，引起的重視也適中，但是研究者不多。國外學(xué)者Berghe等有術(shù)后胰島素強(qiáng)化治療與患者預(yù)后個(gè)案報(bào)道，國內(nèi)尚未見有大型相關(guān)報(bào)道。另外一種就是在中醫(yī)方面治療的結(jié)果，這方面我國國內(nèi)的報(bào)道較多，角度也較為廣闊；但對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激糖尿病的中醫(yī)治療，國內(nèi)外的報(bào)道就更加少了。

柴瑞麗和史輝在研究中[6]認(rèn)為顱腦損傷預(yù)后因不同血糖水平而產(chǎn)生不同的效果，所以控制患者血糖升高是理想的治療方法。而且目前國內(nèi)外大多數(shù)的強(qiáng)化治療都是以胰島素強(qiáng)化治療為主，以降低血糖為主要的目的，比如曾而明、鄭豐任就提出了顱腦損傷患者中由于存在胰島素抵抗的可能，胰島素的用量可適當(dāng)加大，不過不能使血糖降低太迅速[7]，以免發(fā)生或加重腦水腫。胰島素增敏劑能提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的藥物，包括化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制各不相同的多種藥物。李剛等人在其研究中也提出了胰島素調(diào)控的影響與意義，將89例發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為調(diào)控治療組（A組，46例）和一般治療組（B組，43例）。A組采用胰島素調(diào)控模式給予胰島素，B組根據(jù)血糖給予胰島素。監(jiān)測血糖、腦脊液乳酸變化。在傷后3個(gè)月評(píng)定患者預(yù)后。治療24h后，A組血糖值為（5.76±2.08）mmol/L，低于B組的（9.69±2.87）mmol/L（P0.05）；第3～7d，A組空腹血糖控制在4～7 mmol/L，B組空腹血糖控制在6～11 mmol/L。治療后3～7 d，A組腦脊液乳酸均低于B組（P＜0.05或0.01）。A組預(yù)后良23例，差14例，死亡9例；B組分別為1、20、10例，A組患者預(yù)后較好（P＜0.05）?？梢园l(fā)現(xiàn)他的研究似乎是較為合理的，胰島素控制確實(shí)起了很大的作用[8]。這種方法有過一段時(shí)間的研究期，而且發(fā)現(xiàn)效果很好，但是很快我們就發(fā)現(xiàn)了其具有很大的不良反應(yīng)，會(huì)引起新的并發(fā)癥，所以國內(nèi)外開始轉(zhuǎn)向了中藥對(duì)于胰島素抵抗的治療。

唐映雪[9]在研究中發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)是現(xiàn)代2型糖尿病的重要體質(zhì)背景和內(nèi)在發(fā)病基礎(chǔ)的新觀點(diǎn)。由此確立了2型糖尿病濕熱蘊(yùn)結(jié)，變生痰濁、瘀血，化毒傷陰的病機(jī)假說，進(jìn)而對(duì)祛痰活血解毒治法和方藥進(jìn)行了深入探討。并且該說法并不是空穴來風(fēng)的，她和他的研究組通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察了祛痰活血解毒方對(duì)2型糖尿病大鼠胰島素抵抗作用的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：祛痰活血解毒方能明顯提高胰島素敏感指數(shù)，改善胰島素抵抗；改善血液高粘、高凝、高聚狀態(tài)；調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝；對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗在受體和受體后環(huán)節(jié)有顯著的治療作用。證明該方對(duì)2型糖尿病有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的綜合治療作用，是治療2型糖尿病的有效方藥。深化了中醫(yī)對(duì)2型糖尿病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，為臨床治療2型糖尿病提供了新思路，創(chuàng)新和豐富了2型糖尿病的病機(jī)學(xué)說和治療學(xué)說。易偉[10]的研究則更加獨(dú)辟蹊徑，不但提出了中醫(yī)治療，而且還提出了針刺治療，在當(dāng)時(shí)令人耳目一新，他認(rèn)為針灸作為一種自然療法，因其簡、便、驗(yàn)、廉等優(yōu)勢在幾千年的中醫(yī)傳統(tǒng)診療中起著十分重要的作用，且眾多的研究也證實(shí)針灸具有良好的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝的作用，在治療諸多現(xiàn)代疾病中已逐漸顯示出優(yōu)勢。雖然目前針刺治療胰島素抵抗等研究工作開展得較少，但針刺對(duì)糖尿病、肥胖、腦梗塞等相關(guān)疾病的療效早已得到了國內(nèi)外同行的公認(rèn)。因此選擇從胰島素抵抗的病理生理學(xué)機(jī)制入手，著重探討針刺對(duì)胰島素抵抗的干預(yù)作用，為臨床針灸治療胰島素抵抗及其相關(guān)疾病奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。針刺對(duì)異常HTC 功能及其有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)具有良性調(diào)節(jié)作用，這種作用是參與糾正IR 調(diào)整異常內(nèi)分泌代謝的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[11]。胡騁[12]、劉曉峰[13]以肺俞、胰俞、脾俞、胃俞、腎俞為主穴，隨證加減，發(fā)現(xiàn)能有效的降低2型糖尿病患者的空腹血糖。

這些研究都充分表明，中藥針灸治療，能有效的降低患者血糖，減少胰島素抵抗，縮小腦缺血梗死灶的范圍，為患者術(shù)后恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，獲得良好的臨床及社會(huì)效應(yīng)。因此本文決定在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加入中藥針灸治療。

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[13]易瑋,許能貴,靳瑞.針刺對(duì)實(shí)驗(yàn)性大鼠胰島素抵抗的逆轉(zhuǎn)作用[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,20(3):214-215.