預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理的研究進(jìn)展

石 崛

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院ICU，廣西 梧州 543002）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatoe associated pneumonia，VAP）是指在氣管插管和機(jī)械通氣治療后48h后發(fā)生的肺炎，也是造成院內(nèi)感染死亡率增加、治療和住院時(shí)間延長等重要原因。VAP是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者最常見的感染并發(fā)癥之一，尤其是近年來人工氣道、機(jī)械通氣患者比例越來越高，VAP的發(fā)生率也逐年增多，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道VAP發(fā)生率為9%～68%，病死率24%～76[1]。其發(fā)生率和病死率均較高，因此認(rèn)真對待VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素及采取有效的護(hù)理措施顯得異常重要。本文就近年來ICU預(yù)防VAP的護(hù)理研究緊張綜述如下。

1 與VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1.1 病房環(huán)境的影響

ICU為封閉環(huán)境，患者均為危重病情，空氣流動(dòng)性差，患者呼出氣、分泌物、排泄物等均有大量病原菌，容易造成空氣污染，加上醫(yī)療裝置、反復(fù)吸痰、無菌操作不嚴(yán)格、操作人員洗手依從性差等因素也會(huì)增加感染的發(fā)生幾率，另外細(xì)菌也能通過操作人員的手與患者之間產(chǎn)生交叉感染[2]。

1.2 患者免疫力和防御機(jī)能影響

ICU收治的患者多合并基礎(chǔ)疾病如慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如COPD）、神經(jīng)外科疾病，尤其是60歲以上老齡患者，其器官功能下降、免疫力降低或多器官短時(shí)間內(nèi)相繼或同時(shí)衰竭，增加了肺部感染的幾率，患者有常常處于應(yīng)急狀態(tài)，交叉感染發(fā)生率高，另外意識障礙或使用鎮(zhèn)靜劑，患者往往無法主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員操作而處于被動(dòng)體位，容易引發(fā)VAP。

1.3 藥物因素

大量抗生素尤其是第三代頭孢菌素的使用，可引起口咽部菌群失調(diào)及定植于口咽部的正常菌群被殺滅，造成致病菌和多重耐藥菌的繁殖和增加，導(dǎo)致抗菌藥物治療效果下降，這是VAP的發(fā)生和患者死亡的重要原因。鎮(zhèn)定劑和冬眠藥物會(huì)使機(jī)體各種咳嗽、吞咽等反射活動(dòng)受到抑制，呼吸道內(nèi)分泌物無法正常排出，增加感染機(jī)會(huì)。為預(yù)防或治療應(yīng)激性潰瘍而使用的各種制酸劑、H2阻滯劑等，引起胃液PH增高，胃內(nèi)革蘭氏陰性菌生長繁殖并隨胃液反流至口咽部，在機(jī)械通氣時(shí)誤吸后沿氣管插管下去造成感染，黃德玖等[3]報(bào)道胃液PH與VAP密切相關(guān)，VAP發(fā)生率可隨著胃液PH的增加而增高。

1.4 呼吸道管理因素

氣管插管和氣管切開等人工呼吸道的建立使正常氣道環(huán)境發(fā)生改變，上呼吸道與外界直接相通，人體正常上呼吸道防御功能受破壞，氣道黏膜防御功能喪失，吞咽及纖毛清除能力減弱，細(xì)菌可直接進(jìn)入下呼吸道或沿氣道與氣管插管管壁間的間隙移行導(dǎo)致感染[4]，口咽部病原菌的吸入或套管周圍含細(xì)菌的分泌物漏出也是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑之一。氣道濕化不夠或患者體液不足可造成呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠而不能順利咳出或吸出，霧化吸入不當(dāng)及呼吸道消毒不徹底也會(huì)產(chǎn)生大量含細(xì)菌的氣溶液，沉積于肺毛細(xì)血管及肺泡均可造成感染。機(jī)械通氣時(shí)間可直接影響VAP的發(fā)生，通氣時(shí)間每延長1d，VAP發(fā)生危險(xiǎn)即增加1%～3%，而VAP也會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間，形成惡性循環(huán)[5]。使用呼吸機(jī)加熱器容易污染而產(chǎn)生病原菌，這些冷凝水一旦反流可直接進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生VAP。氣管插管或鼻胃管引起的鼻腔阻塞或鼻腔分泌物難以清除可發(fā)生鼻竇炎，感染分泌物被誤吸進(jìn)入下呼吸道也可導(dǎo)致VAP。

2 一般護(hù)理對策

2.1 嚴(yán)格無菌操作

醫(yī)護(hù)人員手的污染是交叉感染的重要原因，而洗手、戴口罩和手套、嚴(yán)格無菌操作時(shí)預(yù)防交叉感染的最基本、有效的措施。美國《預(yù)防VAP護(hù)理操作指南》中建議護(hù)理操作后手上無明顯體液感染時(shí)可用含乙醇成分的速干手消毒劑洗手，有明顯感染時(shí)應(yīng)使用抗菌肥皂[6]。一項(xiàng)比較抗菌肥皂液和含乙醇溶液洗手有效性研究的結(jié)果認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員在接觸不同患者前后均應(yīng)用含乙醇溶液洗手或者更換手套[7]。提高醫(yī)護(hù)人員無菌操作意識，限制監(jiān)護(hù)室內(nèi)人員流動(dòng)，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的人員均應(yīng)穿戴工作帽、工作服及工作鞋。定期對ICU內(nèi)地面、墻壁、床欄以及醫(yī)療器械等進(jìn)行全面、徹底消毒，尤其加強(qiáng)空氣環(huán)境的管理，定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新和濕度，對監(jiān)護(hù)室內(nèi)感染趨勢應(yīng)及早識別并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

2.2 體位護(hù)理

體位護(hù)理是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，尤其是合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的危重患者及為預(yù)防并發(fā)癥的體位護(hù)理。美國疾控中心建議機(jī)械通氣患者床頭抬高30°～45°，但缺乏科學(xué)研究為基礎(chǔ)的指導(dǎo)，因此ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者進(jìn)行體位護(hù)理時(shí)不能將此作為護(hù)理常規(guī)。研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行機(jī)械通氣治療患者取平臥位是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而半坐臥位可有效減少胃腸道反流和誤吸[8]。吳邯等[9]比較平臥位和半坐臥位與VAP的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，平臥位VAP發(fā)生率為85.7（48/56），而半坐臥位僅為19.6%（11/56），動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果半坐臥位PaO2、PaO2/FiO2均明顯高于平臥位。顧月群等[10]對機(jī)械通氣患者采用改良式變換體位法（即30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°，左、右側(cè)臥使仍抬高床頭30°，每1～2h變換1次體位），與常規(guī)體位（水平仰臥位或半臥位）比較，改良式體位在肺部并發(fā)癥、痰培養(yǎng)細(xì)菌陽性率、呼吸機(jī)使用時(shí)間及患者住ICU時(shí)間等方面均明顯低于常規(guī)體位（P＜0.05），認(rèn)為該體位是預(yù)防機(jī)械通氣VAP、肺不張的較理想的方法及途徑。

2.3 口腔護(hù)理

黏附于口咽部的呼吸道病原菌下移進(jìn)入下呼吸道是引起VAP的重要原因，Mori H等[11]分析1666例機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的情況，其中1252例給予口腔護(hù)理，其余414例未實(shí)施口腔護(hù)理，結(jié)果口腔護(hù)理發(fā)生率僅為3.9%，顯著低于對照組的10.4%；Powers[12]采用葡萄糖氯已定對心血管監(jiān)護(hù)室內(nèi)機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，VAP發(fā)生率與未行口腔護(hù)理者比較下降了65%，眾多研究均提示口腔護(hù)理在機(jī)械通氣患者中預(yù)防VAP的重要性。目前國內(nèi)最常用的口腔護(hù)理方法為擦拭法，適應(yīng)止血鉗夾取浸泡了口腔護(hù)理液的棉球擦拭口腔，近年來有研究報(bào)道采用沖洗法替代擦拭法或以沖洗法為主的口腔護(hù)理，認(rèn)為沖洗法對氣管插管機(jī)械通氣患者口腔衛(wèi)生狀況的改善優(yōu)于擦拭法，韓芳等[13]在常規(guī)口腔護(hù)理基礎(chǔ)上加用口腔沖洗，結(jié)果VAP發(fā)生率為16.7%，明顯低于未沖洗組的55.6%，認(rèn)為口腔沖洗時(shí)沖洗液的不斷循環(huán)流動(dòng)、振蕩和沖擊，是附著或寄居與口腔黏膜、咽部、牙齒縫中微生物脫落并隨沖洗液吸出，可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。徐璟等[14]對比擦拭法（A組）、改良沖洗法（B組）、沖洗加擦洗法（C組）進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果B組和C組在預(yù)防VAP和口腔霉菌方面顯著優(yōu)于A組，而B組和C組之間比較差異無顯著性，但在預(yù)防口腔潰瘍方面三組比較差異無顯著性。目前較為常用的口腔護(hù)理液為生理鹽水，其優(yōu)點(diǎn)是不改變口腔PH值，也不會(huì)引起口腔菌群失調(diào)，近年來其他一些護(hù)理液如雙氧水、洗必泰、呋喃西林、碳酸氫鈉等用于經(jīng)口氣管插管患者也不斷報(bào)道，并取得一定效果。

2.4 鼻胃管及胃腸營養(yǎng)

行機(jī)械通氣患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，無法正常經(jīng)口進(jìn)食而需鼻胃管輔助解決營養(yǎng)需求，而鼻胃管的使用提高了胃管-呼吸機(jī)-肺感染途徑的概率，增加口咽部分泌物和細(xì)菌定植，食管下端括約肌功能受抑制，反流和誤吸增加，研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣5d、10d未留置鼻胃管VAP發(fā)生率明顯低于留置鼻胃管，而2周后前者VAP發(fā)生率明顯高于后者，提示隨著時(shí)間延長除了鼻胃管以外的完全靜脈營養(yǎng)等因素也參與了VAP的發(fā)生[15]，臨床上可采用小孔胃管和幽門下進(jìn)食的方法減少胃食管反流和VAP的發(fā)生，另外在經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)時(shí)檢測殘留胃容積可能對預(yù)防VAP有一定作用。腸內(nèi)營養(yǎng)能最大程度減少病原菌經(jīng)腸黏膜向肝臟和血液移行，在維持正常腸道菌群平衡和防止腸黏膜絨毛萎縮引起的反流方面由于腸外營養(yǎng)[16]。與傳統(tǒng)胃內(nèi)給食相比，小腸內(nèi)給藥能增加患者攝取蛋白質(zhì)和熱量，減少胃食管反流和VAP的發(fā)生。

3 機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理

3.1 聲門下分泌物引流（SSD）

聲門下與氣管導(dǎo)管套囊間的間隙容易積聚嚴(yán)重污染的分泌物，誤吸進(jìn)入下呼吸道是氣管插管患者發(fā)生VAP的重要病原菌來源，近年來SSD技術(shù)在控制VAP發(fā)生中的效果得到充分肯定。Smulders等[17]采用氣管導(dǎo)管定時(shí)或連續(xù)引流套囊上滯留物，結(jié)果引流組VAP發(fā)生率4%，未引流組發(fā)生率為16%，差異有顯著性；尤榮開等[18]報(bào)道ICU機(jī)械通氣患者氣管插管時(shí)行SSD，結(jié)果引流組VAP發(fā)生率為28%，非引流組為46%，同時(shí)引SSD可使機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生VAP的時(shí)間延遲，該研究認(rèn)為SSD對患者病死率、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間無明顯影響。丘宇茹等[19]報(bào)道采用可吸引式氣管導(dǎo)管對患者姓神門下滯留物引流可明顯降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率。

3.2 呼吸裝置的管理

研究表明與有創(chuàng)通氣和經(jīng)鼻氣管插管相比，無創(chuàng)通氣和經(jīng)口氣管插管可降低VAP的發(fā)生率及改善患者的生存率。氣管插管數(shù)小時(shí)后氣管導(dǎo)管官腔內(nèi)即有細(xì)菌黏附定植，逐漸形成具有一定厚度和空間的氣管導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜（BF），而預(yù)防BF的形成也可減少VAP的發(fā)生?？辜?xì)菌黏附材料和抗細(xì)菌材料是目前研究較多的預(yù)防BF的生物醫(yī)學(xué)材料，Samule等[20]報(bào)道銀制劑可有效對抗細(xì)菌黏附定植和BF的形成，而且不易引起組織異物反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，含銀導(dǎo)管可顯著降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。Li等[21]于2007年設(shè)計(jì)的新型氣管導(dǎo)管“Mucus Slurper”，通過外接吸引裝置，連續(xù)吸引氣管導(dǎo)管尖端處分泌物，同時(shí)可有效避免呼吸道分泌物進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，但價(jià)格較為昂貴、裝置設(shè)計(jì)較為復(fù)雜。

3.3 氣道濕化

良好的氣道濕化可維持呼吸道水分和上皮細(xì)胞生理功能，人工氣道的建立使上呼吸道加熱加濕及過濾細(xì)菌的功能喪失，傳統(tǒng)的加熱式濕化器（HHS）雖然具有加熱加濕功能，但無法過濾細(xì)菌，仍然有增加VAP發(fā)生的可能，熱-濕交換器（HME）是目前臨床普遍采用的裝置，可使氣體以溫?zé)?、濕化的形式進(jìn)入氣道，同時(shí)其附帶的細(xì)菌、病毒濾過器有一定細(xì)菌的過濾和吸附作用，減少VAP的發(fā)生。孫玉嬌等[22]采用濕熱交換器+微泵持續(xù)氣道濕化法進(jìn)行氣道濕化，VAP發(fā)生率為16%，顯著低于用傳統(tǒng)加熱濕化器行氣道濕化的45%。

目前常用的濕化液為無菌蒸餾水或0.46%鹽水，對于分泌物多而黏稠、需積極排痰者可選用稀釋痰液作用較強(qiáng)的無菌蒸餾水，而對于主要維持呼吸道濕潤和排痰功能時(shí)宜用氣道黏膜刺激性較小的低滲鹽水。

3.4 氣管套管氣囊壓力調(diào)整

通過氣囊充氣可使套管與氣管壁間密閉，有助于呼吸機(jī)仍正壓通氣和防止上呼吸道分泌物或胃反流物進(jìn)入氣道，同時(shí)氣囊造成的外壓可減少或阻斷毛細(xì)血管血流，理想的氣囊壓力是指有效封閉氣囊與氣管間隙的壓力。美國《VAP診療指南》中建議氣管內(nèi)套管壓力應(yīng)保持在20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上；有報(bào)道氣囊壓力保持在20～25mmHg（1mmHg=0.133kPa）可有效預(yù)防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道；另外有學(xué)者提出最小漏氣技術(shù)，即氣囊充氣至不與器官黏膜緊貼，當(dāng)機(jī)械通氣吸氣高峰時(shí)可由少量氣體充氣囊周圍逸出。氣囊放氣后1h在壓迫區(qū)毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，可造成肺泡充氣不足，尤其是危重患者[23]，因此放氣和充氣時(shí)的壓力調(diào)節(jié)尤為重要，當(dāng)氣囊壓力大于25mmHg～35mmHg時(shí)會(huì)壓迫氣道黏膜毛細(xì)血管，導(dǎo)致缺血壞死和氣管狹窄。

3.5 縮短機(jī)械通氣時(shí)間

研究證明機(jī)械通氣時(shí)間與VAP的發(fā)生呈正相關(guān)，時(shí)間越長VAP發(fā)生率越高。因此一旦患者病情穩(wěn)定符合拔管條件，應(yīng)盡快拔管或盡早采用鼻面罩機(jī)械通氣治療，以減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低感染機(jī)會(huì)。早期嘗試自主呼吸、避免鎮(zhèn)靜劑的使用、盡早停機(jī)等均是減少機(jī)械通氣時(shí)間的方法。使用鎮(zhèn)靜劑患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)監(jiān)測及評估其鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)[24]，對于COPD患者，感染加重是其發(fā)生呼吸衰竭重要原因，當(dāng)通氣改善、感染控制后應(yīng)盡早脫機(jī)改為無創(chuàng)通氣，以減少VAP的發(fā)生。

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