急癥患者氣管切開術(shù)后的臨床護(hù)理

劉淑芳

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，置入金屬氣管套管，以達(dá)到解除因呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy為目的的一種常見手術(shù)。該手術(shù)是解除危重患者呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢的有效的治療措施，由于氣管切開是一種人工氣道，術(shù)后空氣直接進(jìn)入氣管，加上此類患者的抵抗力一半低下，若臨床護(hù)理不當(dāng)，極易引起呼吸道感染。氣管或肺部感染可直接危及患者的生命。因此，加強(qiáng)氣管切開術(shù)后護(hù)理是防止感染、提高治愈率的關(guān)鍵。為此，筆者總結(jié)護(hù)理氣管切開術(shù)后患者的體會(huì)，以與廣大同仁探討。

1 基礎(chǔ)護(hù)理

1.1 病室管理

患者行氣管切開術(shù)后，外界空氣經(jīng)過人工氣道直接進(jìn)入氣管，失去了鼻腔對(duì)吸入空氣的生理保護(hù)作用，如加溫、濕潤(rùn)、過濾等。因此，病室應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，其中室溫在?0℃～24℃左右為宜，相對(duì)濕度在50%～60%左右。為保持室內(nèi)空氣流動(dòng)，保持空氣清新，每天應(yīng)進(jìn)行2次自然通風(fēng)，每次30min左右；必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)，因機(jī)械通風(fēng)換氣效率高，有較高的空氣凈化效果，可明顯提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，使空氣中細(xì)菌菌落數(shù)達(dá)到2類環(huán)境要求[1]。

要嚴(yán)格控制探視，探視者穿隔離衣、戴口罩、帽子，對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離。每天用食醋蒸熏法進(jìn)行空氣消毒，地面用含氯消毒劑拖地消毒。

1.2 臥位和飲食護(hù)理

協(xié)助或指導(dǎo)患者采取半坐臥位或平臥位，以改善呼吸困難；為幫助其體位引流，應(yīng)協(xié)助其翻身。給患者流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，昏迷患者采用鼻飼法，以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等，既營(yíng)養(yǎng)搭配合理，又容易消化吸收的食物為宜，避免食用辛辣等刺激性食物。

2 密切觀察是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理措施

作為護(hù)理人員，必須具備高度責(zé)任心，密切觀察患者的病情出現(xiàn)的任何變化，檢查好各種搶救設(shè)備及藥品，做到專人、專室護(hù)理。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，要對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、呼出氣二氧化碳濃度和無創(chuàng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的變化，根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥；颊叱３霈F(xiàn)的并發(fā)癥及其處理措施包括：

2.1 皮下氣腫及其處理

如果術(shù)中過分分離患者的氣管前筋膜，致使氣管切口過長(zhǎng)，套管可能從皮下脫出，或因皮膚切口縫合過緊等原因，可能出現(xiàn)皮下氣腫。此時(shí)患者主要表現(xiàn)為頸部增粗，有捻發(fā)感，嚴(yán)重時(shí)氣腫可延長(zhǎng)到頭部、胸部或背部。輕度皮下氣腫無需處理，大都幾天即自行吸收；重者，應(yīng)拆除切口縫線1～2針，使氣體外逸，以利病情恢復(fù)。

2.2 出 血

原發(fā)性出血多見于氣管切開術(shù)后24h內(nèi)，出現(xiàn)原因在于術(shù)中止血不徹底，組織分離時(shí)損傷太大。對(duì)出血輕的病患，可將粘有血管收縮劑的紗布條填入切口加壓止血；對(duì)出血較重的患者，需打開創(chuàng)口結(jié)扎血管止血。因氣管壁感染、損傷、肉芽增生等原因可致繼發(fā)性出血，在分泌物中帶血，甚或少見因氣管周圍大血管損傷破裂引起大出血，但必須引起廣大醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

2.3 切口感染

切口出現(xiàn)感染的原因?yàn)闆]有經(jīng)過嚴(yán)格消毒或患者的全身抵抗力差等。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)后更換氣管墊紗布，1次/d；對(duì)滲血或痰多者，為保持創(chuàng)口清潔、干燥，要做到及時(shí)換藥；如果局部皮膚出現(xiàn)糜爛、紅腫等病理變化，應(yīng)使用藥物性氣管套管墊，促使切口感染早日痊愈。

2.4 肺部感染

氣管切開破壞了人體皮膚保護(hù)性屏障，氣道形成開放性傷口，加之環(huán)境空氣污染及許多侵襲性操作，若護(hù)理不當(dāng)，極容易造成肺部感染，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因此，應(yīng)注意必須積極做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，合理調(diào)配飲食，以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；同時(shí)，要努力減少不必要的侵襲性操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，樹立無菌觀念，定期采集生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以監(jiān)控感染情況。

3 保持氣管套管和下呼吸道通暢

3.1 保持氣管套管通暢

造成套管堵塞的常見原因及處理和護(hù)理措施：

3.1.1 套管內(nèi)分泌物干結(jié)

此時(shí)應(yīng)將采用注射泵將濕化液持續(xù)注入氣道，速度為4～6mL/h[2]，通過氣管導(dǎo)管給患者經(jīng)過濕化的氧氣，可以防止分泌物結(jié)痂所引起的氣道堵塞。

3.1.2 套管彎度太大

套管彎度太大致使其與患者的臥位不適應(yīng)，頭部過于后仰，套管前端和氣管壁相互抵觸。此時(shí)應(yīng)改變患者的臥位，或更換套管，同時(shí)要要防止脫管的出現(xiàn)。注意固定套管帶子時(shí)松緊要適當(dāng)，最好做到固定后帶子與頸部皮膚之間可容納2個(gè)手指；對(duì)明顯皮下氣腫的患者，當(dāng)經(jīng)過積極處理氣腫變小甚或消失后，縛帶可能逐漸變松，此時(shí)要隨時(shí)重縛；取內(nèi)管時(shí)要固定好外管底板，以免將外套管一道帶出。每6～12h將內(nèi)套管“浸泡-清洗-煮沸”消毒1次，“浸泡-清洗-煮沸”消毒內(nèi)套管時(shí)最好用相同內(nèi)套管換入，以防因時(shí)間過久使氣管內(nèi)分泌物結(jié)痂致堵管，加重呼吸困難。

3.2 保持下呼吸道通暢

及時(shí)吸出下呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)要做好消毒隔離工作，避免經(jīng)吸引管將細(xì)菌帶入下呼吸道；要掌握吸痰的時(shí)機(jī)和方法，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機(jī)壓力升高或潮氣量下降，血氧飽和度下降等情況時(shí)再進(jìn)行吸引。方法是將吸痰管由淺入深徐徐插入，達(dá)到一定深度后緩慢吸引，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負(fù)壓＜120mmHg。當(dāng)分泌物稠厚不能吸出時(shí)，可先滴入適量的抗菌素液體，之后再吸引。因長(zhǎng)時(shí)間吸引會(huì)使氣管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓而導(dǎo)致機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，從而增加心臟負(fù)擔(dān)，所以，每次吸引持續(xù)的時(shí)間要適當(dāng)，一般以每次插入吸痰時(shí)間不超過10～15s為宜。為達(dá)到控制下呼吸道感染，有利于消腫及減少分泌物產(chǎn)生的目的，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗菌素。定時(shí)翻身拍背，叩背時(shí)要按自下而上，由外到內(nèi)的順序，手呈勺狀以增加共振力量。

4 拔 管

4.1 拔管的時(shí)機(jī)

關(guān)于氣管導(dǎo)管保留的時(shí)限，目前國(guó)內(nèi)外的爭(zhēng)論很多。一般來說，原發(fā)病基本控制，呼吸平穩(wěn)，體溫正常，血氧飽和度正常，全堵管24～48h，行動(dòng)和睡眠時(shí)均無呼吸困難，發(fā)音正常，下呼吸道分泌物不多，無干痂形成，痰能夠自行咳出，方可拔管。

4.2 拔管的注意事項(xiàng)

①一定要先堵管再拔管，如有困難不能強(qiáng)行或勉強(qiáng)拔管。②堵管后要注意觀察患者呼吸狀況，床旁常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包，囑其不要做劇烈活動(dòng)，不要到處活動(dòng)，以免發(fā)生意外。③拔管后48h內(nèi)應(yīng)密切觀察呼吸變化，不必縫合頸部瘺口，用蝶形膠布拉合后蓋一塊消毒紗布后，1～2d內(nèi)瘺口多能自行閉合。④拔管后如出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及早重置氣管套，保持呼吸通暢。⑤對(duì)因拔管困難而暫時(shí)帶管出院者，護(hù)理人員必須及時(shí)教會(huì)其消毒導(dǎo)管的方法以及如何防止脫管和注意事項(xiàng)，必須使之明白保持套管通暢對(duì)維持良好呼吸功能的重要性。⑥長(zhǎng)期帶管者，由于切開部位上皮長(zhǎng)入瘺孔內(nèi)與氣管黏膜愈合，形成瘺道，應(yīng)行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。

[1]張翠芳,段淑敏.空氣凈化消毒對(duì)呼吸系統(tǒng)感染疾病的預(yù)防控制[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),2004,22(3):78-80.

[2]陳惠珠,鄭全欽,鄭小平.微量注射泵在氣管切開術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2001,15(6):339-340.