基層醫(yī)院開展腰椎間盤突出癥手術(shù)的幾點體會

譚正龍 黃煥全 覃 俊 羅起恩 韓中金

（廣西巴馬縣醫(yī)院外二科，廣西 巴馬 547500）

腰椎間盤突出癥是臨床常見癥，多發(fā)病，腰椎間盤突出癥行髓核摘除術(shù)在三級醫(yī)院為常見手術(shù)，而在基層醫(yī)院開展不多，特別是無CT、MRI的基層醫(yī)院。廣西巴馬縣醫(yī)院2005年10月至 2009年10月對48 例有明確手術(shù)指征病例施行手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，其中男25例，女23例，年齡20～68歲，病史10d～5年不等，所有病例均有腰痛和（或）下肢放射性痛，直腿抬高試驗和加強試驗陽性，腰椎棘突間旁側(cè)有相對固定的壓痛點40例，X線提示椎間隙狹窄20例，CT均提示腰椎間盤突出，其中L4/5椎間盤突出22例，L5/S1椎間盤突出18例，2個或2個以上椎間盤突出8例。

1.2 治療方法

麻醉：本組硬膜外麻醉28例，全麻20例。體位：俯臥位，兩側(cè)髂前上嵴置軟墊，盡量使腰后突。術(shù)式：單純一側(cè)開窗髓核摘除術(shù)38例，適用于髓核突出或脫出壓迫一側(cè)神經(jīng)根；半椎板切除髓核摘除術(shù)8例，適用于兩個或兩個以上椎間盤突出壓迫一側(cè)神經(jīng)根，常見L4/5、L5/S1椎間盤，合并側(cè)椎管狹窄病例；全椎板切除髓核摘除術(shù)2例，適用于老年椎間盤突出并椎管狹窄。

2 結(jié) 果

本組48 例均術(shù)后腰痛、下肢根性痛消失，直腿抬高試驗及其加強試驗轉(zhuǎn)陰。隨訪5個月～3年，47例術(shù)后癥狀消失，恢復(fù)正常生活和工作。除1例術(shù)后出現(xiàn)會陰部感覺異常，2年后腰痛復(fù)發(fā)外，其余無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 手術(shù)指征

腰椎間盤突出癥誤診18%～25%[1]，且確診病例相當(dāng)部分可保守治療。因此掌握手術(shù)適應(yīng)證非常重要，特別是無MRI、CT的基層醫(yī)院。我們認(rèn)為有如下指征應(yīng)考慮手術(shù)：①典型的腰及下肢放射痛的癥狀，甚至行走困難。②直腿抬高試驗及加強試驗陽性者、腰椎側(cè)凸、腰椎棘突間旁側(cè)相對固定的壓痛點。③影像學(xué)檢查有椎間隙狹窄，CT提示嚴(yán)重突出，且突出部位與癥狀體征相符者。④非手術(shù)治療2～3個月癥狀體征無明顯緩解，影響生活工作者。⑤排除其他原因所致的腰腿痛。

3.2 手術(shù)定位

一看：骶 1中嵴及其上關(guān)節(jié)突之間為斜溝，無隆起椎板，而在此斜溝上方為可見隆起的L5椎板；二觸：手指向下觸摸，節(jié)段隆起椎板消失即達骶骨；三提：用皮鉗提起棘間韌帶，根據(jù)腰椎活動、骶骨固定來判斷第五腰椎和骶骨。判斷腰椎、骶椎后，進一步確定椎板間隙，L4/5椎間盤位于腰4、5椎板間隙上方、上部占90%，L5/S1在相應(yīng)椎板間隙上方、上部66.7%，正相對占者33.3%[2]。經(jīng)L4、L5椎體椎板間隙進路，向上咬除可見L4/5椎間盤，向下咬除可見L5/S1椎間盤。本組無1例定位錯誤。

3.3 手術(shù)體會

全麻或硬膜外麻醉均可，我們體位全麻因肌肉較松弛，術(shù)野暴露優(yōu)于硬膜外麻；行一側(cè)開窗或半椎板髓核摘除時，切口選擇于壓迫重的一側(cè)棘突旁進路；咬除髓核時盡量做到徹底、干凈，以防復(fù)發(fā)，如椎管靜脈叢出血，用明膠海綿填塞可止血。腰椎間盤突出癥手術(shù)方式一般采用后路開窗、半椎板切除、全椎板切除。后路開窗或半椎板切除優(yōu)于全椎板切除：①一側(cè)椎板未遭受破壞，保證術(shù)后腰椎穩(wěn)定性；②開窗或半椎板切除僅占椎管周徑1/4或1/3，術(shù)后瘢痕少，與硬膜粘連少；③減少瘢痕性椎管再度狹窄。本組開窗38例，半椎板切除8例，二者占95.83 %，無腰椎不穩(wěn)和神經(jīng)根明顯粘連病例。因此，除了老年人、合并椎管狹窄者考慮全椎板切除外，我們主張采用開窗或者半椎板切除術(shù)。

3.4 效果分析

腰椎間盤突出癥治療方法較多，牽引、理療、藥物治療雖然癥狀有一定改善，但并未得到徹底治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作，特別是嚴(yán)重的椎間盤突出癥，如椎間盤脫入椎管、出現(xiàn)突出物鈣化、并發(fā)椎體增生，收效更微。只要有手術(shù)指征病例，我們主張手術(shù)治療，本組除1例術(shù)后出現(xiàn)會陰部感覺異常，2年后腰痛復(fù)發(fā)外，47例手術(shù)療效肯定，術(shù)后癥狀體征消失快，手術(shù)操作簡便，無嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為，只要掌握手術(shù)指征、手術(shù)定位和手術(shù)技巧，基層醫(yī)院開展腰椎間盤突出癥手術(shù)是可行的。

[1]趙定麟.臨床骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:818.

[2]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等. 實用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:1143.