內(nèi)蒙古涼城縣農(nóng)民參合意愿及其影響因素分析

陳云， 歐陽曉暉， 傅海虹， 孫靜， 聞嵐

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。在新農(nóng)合的實(shí)施過程中，農(nóng)民的參合意愿是決定新農(nóng)合能否有效開展的首要因素，也是影響新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的重要因素。2009年8月，西安交通大學(xué)和內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院合作的“改善中國西部農(nóng)村落后地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性的對(duì)策研究”項(xiàng)目，選擇了內(nèi)蒙古烏蘭察布市涼城縣為調(diào)研點(diǎn)，實(shí)施入戶調(diào)研，其中有12個(gè)問題是專門針對(duì)新農(nóng)合展開的，本文以此次調(diào)研所得數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過對(duì)農(nóng)民參合意愿的分析，找出影響內(nèi)蒙古西部地區(qū)農(nóng)民參與新農(nóng)合的主要因素，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，有針對(duì)性地提出建議，以提高農(nóng)民參合的積極性。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

整群隨機(jī)抽樣選取涼城縣岱海鎮(zhèn)、麥胡圖鎮(zhèn)、曹碾滿族鄉(xiāng)3個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)9個(gè)樣本村共923戶村民為調(diào)查對(duì)象，總?cè)丝跒? 058人。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，詢問村民其家庭一般情況、家庭成員健康狀況、參加新農(nóng)合的原因、參加新農(nóng)合的受補(bǔ)助情況、對(duì)新農(nóng)合的滿意程度和下一年參合的意愿等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.0對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和歸類，在對(duì)參與新農(nóng)合與未參與新農(nóng)合人群分析的基礎(chǔ)上，把相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，運(yùn)用SPSS 14.0完成統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

被調(diào)查者中，男性占51.90%，女性占48.10%。年齡分布：＜25歲的占20.32%，25～44歲的占19.53%，45 ～59 歲的占45.87%，≥60歲的占14.28%；文化程度：小學(xué)及以下的占60.32%，初中的占 28.43%，高中 10.03%，中專及以上的占1.22%；職業(yè)分布情況：務(wù)農(nóng)的占92.7%，個(gè)體戶占2.17%，從事非農(nóng)勞動(dòng)的農(nóng)民占4.69%，其他的占0.44%；身體健康狀況：認(rèn)為自己健康狀況好的占64.92%，健康狀況一般的占28.48%，健康狀況差的占6.6%；收入分布情況：經(jīng)濟(jì)水平高的占24.4%，經(jīng)濟(jì)水平中上的占21.6%，經(jīng)濟(jì)水平中等的占20.1%，經(jīng)濟(jì)水平中下的占19.24%，經(jīng)濟(jì)水平低的占14.66%。

2.2 農(nóng)民參與新農(nóng)合的現(xiàn)狀

被調(diào)查者中，有94.57%的農(nóng)民加入了新農(nóng)合，5.43%未參加。參合的主要原因有：12.4%認(rèn)為可以抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)，43.7%認(rèn)為生病了可以報(bào)銷，23.3%只是為了響應(yīng)政府的號(hào)召，因?yàn)閺谋娺x擇“周圍多數(shù)人參加”的占10.5%，“不參加不行”占7.8%；未參加的原因主要有：不信任新農(nóng)合或不了解新農(nóng)合，如擔(dān)心不能及時(shí)合理得到補(bǔ)償、政策不穩(wěn)定等。可見，新農(nóng)合呈現(xiàn)出高“參合率”與低“參與度”的現(xiàn)狀，亦即有參與行為不一定是出于真實(shí)的意思表示。被調(diào)查者中，94.3%知道有新農(nóng)合這項(xiàng)制度，其中13.2%的人表示對(duì)這項(xiàng)制度較為了解，3.8%的人對(duì)這項(xiàng)制度很清楚，另外5.7%的人根本不知道該制度。參保費(fèi)的交納途徑主要為村干部上門收取或用國家相關(guān)農(nóng)業(yè)補(bǔ)助款直接抵消。

2.3 農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度

農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度主要包括參合手續(xù)、籌資水平和方式、報(bào)銷比例、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)價(jià)及看病費(fèi)用等。60.70%的被調(diào)查者表示對(duì)新農(nóng)合的管理基本滿意，15.65%認(rèn)為滿意，3.03%很滿意，而17.82%的人則認(rèn)為不滿意，其中2.80%很不滿意，原因在于農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合基金的收支及使用情況知曉率為0，無人知道其需要定期向社會(huì)公布，且無人在任何地方見過任何相關(guān)信息的公布，這一點(diǎn)應(yīng)該引起相關(guān)部門的注意。98.3%的被調(diào)查者認(rèn)為參加新農(nóng)合的手續(xù)方便或者很方便，1.7%認(rèn)為麻煩。在曾經(jīng)有報(bào)銷經(jīng)歷的被調(diào)查者中，53.3%認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)方便或很方便，27.1%則認(rèn)為很麻煩。26.4%對(duì)現(xiàn)有報(bào)銷比例滿意或很滿意，34.5%則不滿意或很不滿意?？梢?，當(dāng)前的新農(nóng)合報(bào)銷制度仍有改進(jìn)的空間。27.28%的被調(diào)查者對(duì)新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)院滿意或非常滿意，60.43%則認(rèn)為不太滿意或很不滿意，不滿意的原因依次為技術(shù)水平低、設(shè)備條件差、藥品費(fèi)用高、藥品種類少、收費(fèi)不合理、服務(wù)態(tài)度差等。以住院為例，在住院人群中，78.46%選擇縣醫(yī)院，6.15%選擇縣中醫(yī)醫(yī)院，6.15%選擇省醫(yī)院，4.62%選擇市醫(yī)院，3.08%選擇市中醫(yī)院，其他占1.54%，而無人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這在一定程度上反映了農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)體系的不完善和鄉(xiāng)村基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的缺失，基層醫(yī)療服務(wù)無法與農(nóng)民的需求對(duì)接，建立與新農(nóng)合作實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療相適應(yīng)的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系迫在眉睫［1］。

2.4 農(nóng)民參與新農(nóng)合的受益情況

在被調(diào)查的人群中，3.25%的人報(bào)銷了住院費(fèi)（報(bào)銷比例為25%左右），69.8%報(bào)銷過門診費(fèi)用，3.6%住院、門診費(fèi)都報(bào)銷過，23.4%未報(bào)銷過任何費(fèi)用，受益覆蓋面較小，受益程度較低。在“參合前后，看病的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕了還是加重了”這一項(xiàng)調(diào)查中，5.0%認(rèn)為減輕了許多、28.6%認(rèn)為減輕了一些、54.7%認(rèn)為沒明顯變化、5.18%認(rèn)為加重了一些、0.45%認(rèn)為加重很多、5.07%表示不清楚?！凹又亍钡闹饕蚴且恍┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理檢查，導(dǎo)致門診費(fèi)用和住院費(fèi)用偏高，這樣既加大了新農(nóng)合基金的支出，又增加了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.5 農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的期望

本調(diào)查結(jié)果顯示，在被調(diào)查的人群中，認(rèn)為下一步新農(nóng)合需要提高報(bào)銷比例的占69.7%、需降低起付線標(biāo)準(zhǔn)的占85.2%；農(nóng)民最希望新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)的依次為技術(shù)水平（14.29%）、設(shè)備條件（9.52%）、醫(yī)療費(fèi)用（6.35%）、藥品種類（5.56%）、服務(wù)態(tài)度（3.17%）；另外，被調(diào)查者中，78.5%的人認(rèn)為報(bào)銷及基金的使用情況需要定期對(duì)外公開，6.2%的人則認(rèn)為不需要公開，15.3%的人表示公開與否無所謂；在問及“下一年您是否參加新農(nóng)合”時(shí)，92.1%表示愿意參加，4.7%表示不愿意，3.2%表示說不準(zhǔn)。結(jié)果表明，目前新農(nóng)合已受到農(nóng)民的普遍歡迎，這有利于合作醫(yī)療制度的進(jìn)一步推廣和深化。但仍有4.7%的被調(diào)查者明確表示下一年不愿意參加，因而如何提高農(nóng)民的參合積極性，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療更加深入人心，是必須面對(duì)和解決的現(xiàn)實(shí)問題。

2.6 參合意愿的影響因素分析

2.6.1 農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合相關(guān)政策的知曉情況 從新農(nóng)合相關(guān)政策知曉途徑來看，在被調(diào)查者中，有92.7% 是通過村干部宣傳獲知，通過其他途徑如各種媒體、醫(yī)院等獲知的不足8%。調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合相關(guān)政策知曉度越高，其參合意愿越強(qiáng)，反之，參合意愿越低。這表明農(nóng)民對(duì)這項(xiàng)制度的了解程度越深，特別是對(duì)報(bào)銷起點(diǎn)和報(bào)銷封頂線的了解越多，農(nóng)民參合意愿越強(qiáng)；同時(shí)也表明，新農(nóng)合相關(guān)制度不應(yīng)僅在籌資時(shí)期進(jìn)行宣傳，而是在村里的宣傳要做到全面而持續(xù)，農(nóng)民的參合傾向才會(huì)得到積極的改善。

2.6.2 農(nóng)民健康狀況 調(diào)查結(jié)果顯示，不同健康狀況的農(nóng)民其參合意愿存在差異。64.92%的身體健康農(nóng)民認(rèn)為自己得病的幾率小，參合個(gè)人受益度不大，參合意愿不高，只是因?yàn)?0元的參保費(fèi)的確無關(guān)緊要因此就參加了；28.48%長期患有慢性病的人參合意愿較高；占6.6%體弱多病和患有大病的人參合意愿最高，他們對(duì)自己的身體沒有準(zhǔn)確的把握，隨時(shí)都有生大病的風(fēng)險(xiǎn)，新農(nóng)合的大病補(bǔ)償可以給他們報(bào)銷一些醫(yī)藥費(fèi)，減輕一些經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以最愿意加入新農(nóng)合。

2.6.3 農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)水平 調(diào)查結(jié)果顯示，不同經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)民的參合意愿存在差異，該因素對(duì)農(nóng)民的參合意愿呈負(fù)向影響，隨著農(nóng)民家庭的經(jīng)濟(jì)收入增多，農(nóng)民的參合意愿會(huì)降低。因?yàn)樾罗r(nóng)合的保障水平主要是在一個(gè)較低的層次，同時(shí)以“保大病”為主的實(shí)行方式也影響了部分經(jīng)濟(jì)水平較高農(nóng)民的參合意愿，由于這部分群體經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)，具備了一定程度抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，因此，這部分群體認(rèn)為參加新農(nóng)合對(duì)其作用不大，因而對(duì)參加與否表現(xiàn)出無所謂，或者選擇參加了其他健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。究其原因，還是由于制度本身缺陷造成的。

2.6.4 農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意程度 調(diào)查結(jié)果顯示，按不同的滿意程度分析農(nóng)民參合的意愿，差別的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不大，但不能否認(rèn)新農(nóng)合設(shè)計(jì)與執(zhí)行的合理性會(huì)影響農(nóng)民的滿意度，如果新農(nóng)合報(bào)銷程序和報(bào)銷比例的設(shè)定越合理，基金管理越透明，農(nóng)民就診過程越便捷，所去醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度越滿意，那么農(nóng)民就會(huì)對(duì)新農(nóng)合制度整體比較滿意，更傾向于繼續(xù)參加新農(nóng)合。

3 討論及建議

3.1 繼續(xù)加強(qiáng)新農(nóng)合的宣傳教育，讓農(nóng)民真正了解并接受新農(nóng)合

農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的了解，是其愿意參加該制度的基礎(chǔ)，這就要求必須讓農(nóng)民全面認(rèn)識(shí)新農(nóng)合。要做到這一點(diǎn)，宣傳和思想教育工作不可忽視。地方政府要探索多種宣傳方式，深入講解新農(nóng)合制度，可以采取廣播、有線電視、墻報(bào)、宣傳手冊等方式介紹新農(nóng)合，特別是對(duì)其意義、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、中央及地方財(cái)政補(bǔ)貼辦法、起付標(biāo)準(zhǔn)及最高補(bǔ)償限額等作全面介紹，以提升新農(nóng)合在參合農(nóng)民心中的知曉程度，這是最容易、也是最切實(shí)可行的方式［2］。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府應(yīng)該組織各村干部集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，讓村干部自己先全面了解并掌握新農(nóng)合的實(shí)施辦法，以便回到村里更準(zhǔn)確地向村民宣傳，避免在收款時(shí)自己都向村民解釋不清楚。讓農(nóng)民真正了解新農(nóng)合，學(xué)會(huì)進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)管理，從內(nèi)心接受新農(nóng)合，逐步可形成高“參合率”與高“參與度”的良好局面。

3.2 多渠道籌集資金，適當(dāng)調(diào)整報(bào)銷補(bǔ)償結(jié)構(gòu)

要根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況，及時(shí)評(píng)估新農(nóng)合基金使用情況，適時(shí)調(diào)整和完善補(bǔ)償方案，合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、補(bǔ)償比例和最高限額，確保參合農(nóng)民真正得到實(shí)惠。廣泛從社會(huì)各種渠道籌集資金，同時(shí)對(duì)新農(nóng)合資金進(jìn)行規(guī)范化管理，適當(dāng)提高補(bǔ)償封頂線和一些惡性病癥的報(bào)銷比例，對(duì)農(nóng)民的基本醫(yī)療需求進(jìn)行適當(dāng)?shù)膱?bào)銷補(bǔ)償，讓更多的農(nóng)民切實(shí)感受到新農(nóng)合的好處所在［3］。同時(shí)，適當(dāng)考慮大多數(shù)參合而未獲得報(bào)銷農(nóng)民的利益，探索一種適宜的補(bǔ)償方式，以維持這部分群體繼續(xù)參合的積極性，因?yàn)椋绻r(nóng)民長期沒有感受到新農(nóng)合帶來的好處，必然會(huì)影響其參合熱情。

3.3 增加基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)投入，方便農(nóng)民就醫(yī)

農(nóng)民的就診喜好和就診趨勢，反映出當(dāng)?shù)剞r(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不能有效滿足農(nóng)民的就診需要，而鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為新農(nóng)合制度鏈條上的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，理應(yīng)受到重視［4］。為了適應(yīng)城市化進(jìn)程中不斷產(chǎn)生的醫(yī)療需求，亟需增加基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員配比和設(shè)備投入，同時(shí)增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的激勵(lì)，減少由激勵(lì)不足引起新農(nóng)合基金被定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過誘導(dǎo)需求、提高收費(fèi)水平等形式吞噬的可能性，進(jìn)而影響到參合農(nóng)民的受惠程度［5］。

3.4 建立民意反饋機(jī)制，促進(jìn)制度優(yōu)化與完善

民意信息是反映新農(nóng)合運(yùn)行質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，及時(shí)掌握農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的態(tài)度，了解農(nóng)民的意愿和要求，可以奠定民意基礎(chǔ)，進(jìn)而推動(dòng)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。具體操作如下：①向參保農(nóng)民發(fā)放反饋表，尋找新農(nóng)合運(yùn)行中的焦點(diǎn)；②建立新農(nóng)合管委會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)例會(huì)制度，定期征求意見；③注重發(fā)揮農(nóng)民代表作用，形成暢通的信息反饋渠道［6］；④開通新農(nóng)合咨詢、監(jiān)督電話；⑤建立、健全公示制度，定期通報(bào)新農(nóng)合基金使用情況，做到信息的公開透明。

［1］樊麗明，解堊，尹琳.農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療及滿意度分析——基于3省245戶農(nóng)戶的調(diào)查［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2009，（1）：52－57.

［2］許朗，呂兵.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行狀況及參合農(nóng)民對(duì)其的滿意程度與影響因素分析——以南京郊縣地區(qū)為例［J］.中國農(nóng)村觀察，2010，（4）：63－73.

［3］郝瀟，袁兆康，蘭希林，等.江西省新農(nóng)合兩種門診補(bǔ)償模式的比較［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（4）：244－246.

［4］李向東.新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)狀及發(fā)展研究［D］.江蘇：江蘇大學(xué)，2010.

［5］胡縈.基于農(nóng)民參合意愿的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展研究——以浙江省臨海市為例［D］.杭州：浙江大學(xué)，2009.

［6］藺豐奇.農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的農(nóng)民意愿及改進(jìn)對(duì)策——以河北省為例［J］.經(jīng)濟(jì)與管理，2008，22（12）：56－60.