淚前隱窩入路在上頜竇良性病變中的應(yīng)用體會

孫秀國

（山東省商河縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東 濟南 251600）

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在我國應(yīng)用之前，上頜竇炎性或腫瘤病變，主要依靠經(jīng)典上頜竇根治手術(shù)，即Caldwell-Luc術(shù)式，通過唇齦切開上頜竇前壁骨質(zhì)鑿開進入上頜竇[1]，這種手術(shù)的優(yōu)點是視野比較好，但其缺點是忽視了對上頜竇自然開口的處理以及對上頜竇黏膜的保留，從而使得一些患者術(shù)后上頜竇骨壁增厚，竇內(nèi)瘢痕增生[2]、纖維化，且相對鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常有面部腫脹、麻木等并發(fā)癥[3]，且未滿18周歲的患者可能會影響面部發(fā)育；即使鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)在我國廣泛應(yīng)用的今天，對于復(fù)發(fā)性上頜竇良性病變（炎癥、息肉、乳頭狀瘤等），上頜竇骨囊腫，即使中下鼻道聯(lián)合開窗并使用帶角度的內(nèi)鏡亦不能完整顯露和處理上頜竇前、內(nèi)壁及淚前隱窩區(qū)的病變。在鼻內(nèi)鏡下既能完整顯露、切除病變，又不損傷淚囊的最好入路就是解剖“淚前隱窩”入路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

13例患者均為2008年6月至2010年6月間在我科住院患者，所有患者均經(jīng)CT及鼻腔內(nèi)鏡檢查診斷。其中，男性9例，年齡33～52歲，本組中，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤（4例）、復(fù)發(fā)性鼻息肉（5例）；女性4例，年齡21～69歲，本組中，復(fù)發(fā)性鼻息肉（4例）；病變均累及上頜竇前、內(nèi)、上底壁，病變較廣泛。

1.2 手術(shù)方法

淚前隱窩，即上頜竇內(nèi)壁與前壁和上壁交界的空間。淚前隱窩入路手術(shù)（手術(shù)均在0度鼻內(nèi)鏡下進行）步驟。①30度內(nèi)鏡下擴大上頜竇自然口，再沿下鼻甲頭端與鼻腔外側(cè)壁附著（下鼻甲前緣與鼻內(nèi)孔之間，梨狀孔后緣約2mm）處自上而下弧形切口，切口向下達鼻底，切透骨膜直達骨質(zhì)[4]，剝離子在粘骨膜下沿骨質(zhì)向后剝離軟組織（注意保護正常鼻腔黏膜），下鼻甲根部以上向后剝離至上頜竇自然開口或開窗口前緣，沿下鼻道向后剝離至鼻淚管開口處周圍，在以上剝離的過程中需顯露兩個結(jié)構(gòu)，即下鼻甲頭端骨質(zhì)與鼻腔外側(cè)壁附著的骨緣，以及沿下鼻道向后剝離至看到上方凹陷狀結(jié)構(gòu)（即骨性鼻淚管下端）。②平鑿沿下鼻甲頭端骨質(zhì)根部與鼻腔外側(cè)壁附著緣向后鑿除下鼻甲骨質(zhì)，至顯露膜性鼻淚管，其中膜性鼻淚管與下鼻甲黏膜是相沿續(xù)的，近上頜竇內(nèi)側(cè)壁鑿除此處骨壁，進入上頜竇，暴露淚前隱窩，應(yīng)用電鉆向前上磨除鼻腔外側(cè)壁的骨質(zhì)至上頜竇頂壁達眶底水平，充分暴露上頜竇前、下、外側(cè)、頂壁及淚前隱窩，清除該部位的腫瘤或息肉組織。③復(fù)位、對位縫合鼻甲黏膜瓣，并行下鼻道上頜竇開窗以便術(shù)后術(shù)腔復(fù)查，填塞術(shù)腔，術(shù)閉。

2 結(jié) 果

上述13例患者均采用淚前隱窩入路手術(shù)，術(shù)后全部病理檢查定性，所有病例術(shù)后均行生理鹽水沖洗、丙酸氟替卡松噴鼻（乳頭狀瘤患者亦使用，在此是否恰當有待長期隨訪、觀察）3個月，術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查、隨訪12個月，鼻腔、上頜竇黏膜上皮化良好，病變無復(fù)發(fā)，效果滿意。

3 討 論

鼻腔及鼻竇手術(shù)自20世紀70年代鼻內(nèi)鏡問世以后，手術(shù)方式也就從根治性手術(shù)逐漸演變?yōu)橐灾亟ū乔唤Y(jié)構(gòu)恢復(fù)鼻腔功能為主要目的，但手術(shù)原則仍有非常相近之處[5]。因此，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，但比傳統(tǒng)手術(shù)更科學(xué)、更精細、更微創(chuàng)、更具恢復(fù)功能的特點。雖然內(nèi)鏡有各種角度，手術(shù)器械亦同樣有各種角度及性狀，由于鼻竇位置的特殊性，使我們在進行鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)尤其是上頜竇手術(shù)時仍覺有一些比較偏遠之處及盲區(qū)。

因此，廣大耳鼻喉科工作者都在不斷探索，以期達到內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)、精細，且最大程度恢復(fù)鼻腔鼻竇功能的目的。我科對于累及上頜竇前內(nèi)上角，涉及淚前隱窩病變的手術(shù)時均采用了經(jīng)淚前隱窩路徑，從而在0度鼻內(nèi)鏡下使術(shù)野清晰的同時，手術(shù)器械也能夠順利達到理想部位[4]。上述13例患者復(fù)查12個月未見復(fù)發(fā)。綜上所述，對于上頜竇病變，無論囊腫、息肉、真菌球或者內(nèi)翻性乳頭狀瘤等良性病變，手術(shù)可根據(jù)CT及上頜竇內(nèi)鏡檢查，確定病變部位，依部位而選擇相應(yīng)的輔助路徑，這樣，既能安全有效地切除病變，又可達到科學(xué)、精細、微創(chuàng)、恢復(fù)功能的目的。隨著顯微外科技術(shù)、鼻竇內(nèi)鏡技術(shù)和影像診斷技術(shù)的發(fā)展，對上頜竇的認識、診斷水平有進一步提高，從而拓寬了上頜竇手術(shù)適應(yīng)證范疇，在選擇手術(shù)進路、確定手術(shù)切除范圍及術(shù)后處理、并發(fā)癥預(yù)防等方面都有了長足進步。結(jié)合激光、射頻、微波等領(lǐng)域的新技術(shù)的開展，以及微創(chuàng)外科理念，改進了對傳統(tǒng)手術(shù)圍術(shù)期的認識，注重了對疾病的診斷與術(shù)式的探索，重視了上頜竇正常生理功能的保全和恢復(fù)，使上頜竇手術(shù)正在全方位發(fā)展、并日益成為耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)的一個重要領(lǐng)域[6]。

[1] 黃選兆.Caldwell-Luc手術(shù)的現(xiàn)狀[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(1):65-67.

[2] 黃賓 ,江紅群.鼻內(nèi)鏡下上頜竇良性病變手術(shù)徑路的選擇[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,50(6):80.

[3] 宋紀軍.鼻內(nèi)窺鏡下雙徑路治療上頜竇病變[J].醫(yī)藥論壇雜志,2004,25(15):58.

[4] 吳家森,殷海.經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤15 例體會[J].右江醫(yī)學(xué),2011,39(3):311.

[5] 韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[6] 郭童雷.135 例鼻內(nèi)鏡下治療上頜竇良性病變效果研究[M].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(4):423.