手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合分離23例療效分析

譚澤健 王文山 白永權(quán)

（廣西天峨縣人民醫(yī)院骨科，廣西 天峨 547300）

下脛腓聯(lián)合分離在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見，主要由于受傷時(shí)暴力大造成距骨在踝穴內(nèi)的外翻和外旋所引起，可波及雙踝或三踝，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。對于踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離目前仍以手術(shù)為主，但常因只重視骨折而忽略了下脛腓分離，處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)間隙增寬、行走不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，對患者踝功能和正常生活造成嚴(yán)重影響[1]。我科2005年4月至2010年12月間共采用手術(shù)治療合并下脛腓分離的踝關(guān)節(jié)骨折患者23例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男14例，女9例，年齡21～66歲，平均42.5歲。交通事故傷11例，高處跌落傷6例，滑倒摔傷4例，重物扎傷2例。入院后常規(guī)正側(cè)位X線片及踝穴位攝片，下脛腓分離按Lauge-Hansen分類：旋前-外展型11例，旋后-外旋型骨折8例，旋前-外旋型4例。其中三踝骨折11例，雙踝骨折9例，單踝骨折3例。開放性骨折3例，閉合性骨折20例。受傷至來院就診時(shí)間0.5～36hh，平均10.5h。

1.2 治療方法

本組均采取連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥踝關(guān)節(jié)中立位，上氣囊止血帶，行切開復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)，開放性骨折、脫位患者先對開放處進(jìn)行徹底沖洗、清創(chuàng)。先行踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，注意避開腓淺神經(jīng)，以重建鋼板或解剖鋼板及螺絲釘固定整復(fù)后的外踝或腓骨下骨折，如伴有后踝骨折需復(fù)位固定，則在同一切口顯露并整復(fù)后以1～2枚細(xì)空心螺釘由后向前沿導(dǎo)針進(jìn)行內(nèi)固定。然后行踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切口暴露內(nèi)踝，復(fù)位后以空心螺釘或鋼板內(nèi)固定，常規(guī)修補(bǔ)有撕裂的三角韌帶。檢查下脛腓復(fù)位情況，進(jìn)一步固定下脛腓聯(lián)合，在位于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3cm的腓骨后外側(cè)處，平行于脛距關(guān)節(jié)面用1枚3.5～4.5mm皮質(zhì)骨螺釘由后外向前內(nèi)傾斜25～30°穿過1或2層脛骨皮質(zhì)和2層腓骨皮質(zhì)固定。術(shù)后石膏“U”形0°位固定4～6周，根據(jù)骨折及內(nèi)固定情況行個體化早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評價(jià)

根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無痛、無畸形，感覺滿意，功能檢查機(jī)X線片無異常；良：活動后可由輕度踝關(guān)節(jié)不適，稍腫，但運(yùn)動量和行走距離與術(shù)前相當(dāng)，踝關(guān)節(jié)屈伸受限10°～15°以內(nèi)，X線片示踝穴正常；可：長時(shí)間行走后關(guān)節(jié)疼痛、乏力，休息后可緩解，踝關(guān)節(jié)活動受限16°～20°，X線片示輕度骨性關(guān)節(jié)炎，外踝向外移位1～2mm；差：踝關(guān)節(jié)腫脹，負(fù)重即痛，行走跛行，踝關(guān)節(jié)屈伸受限＞30°，X線片示外踝外移＞2mm、脛距關(guān)節(jié)間隙變窄、骨性關(guān)節(jié)炎。

2 結(jié) 果

本組23例術(shù)后切口均一期愈合，無表淺及深部感染。所有病例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～24，平均14個月，均行再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)評定，本組優(yōu)13例，良6例，可3例，差1例，優(yōu)良率為82.6%。除1例下脛腓聯(lián)合固定患者因過早負(fù)重行走發(fā)生斷釘外，其余均為出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨不連及畸形愈合等并發(fā)癥。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是一個高度適配的鞍狀承重的活動關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)和位置的特殊性使任何方向小的移位都有可能造成踝關(guān)節(jié)軟骨面上應(yīng)力分布變化，一旦發(fā)生骨折，即為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)，人體負(fù)重時(shí)10%～17%的重量可經(jīng)下脛腓聯(lián)合傳遞至腓骨[2]，一旦該部位分離或固定失誤，可引起踝穴增寬，負(fù)重傳遞及調(diào)節(jié)受破壞，踝關(guān)節(jié)負(fù)重機(jī)制改變，引發(fā)關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，合并下脛腓聯(lián)合分離約占全部踝部損傷的10%左右[3]，多由外展或外旋暴力引起。臨床上可通過外旋應(yīng)力實(shí)驗(yàn)或小腿擠壓實(shí)驗(yàn)評價(jià)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，但X線攝片仍是診斷下脛腓聯(lián)合分離的主要手段，正常情況下前后位踝關(guān)節(jié)X線片示（小腿內(nèi)旋20°Mortise位片）脛骨前結(jié)節(jié)與腓骨重疊大于10mm，脛骨切跡面與腓骨內(nèi)緣相距小于5mm，如上述重疊及相距間隙出現(xiàn)異常，臨床應(yīng)考慮為下脛腓聯(lián)合分離[4]。下脛腓聯(lián)合分離單獨(dú)發(fā)生情況較少，常合并內(nèi)外踝、后踝或脛骨前骨折，資料報(bào)道腓骨骨折位置越高，下脛腓韌帶損傷越嚴(yán)重，而踝穴穩(wěn)定受破壞的可能性越大，下脛腓聯(lián)合分離的正確診斷對療效可造成直接影響[5]。

目前對于下脛腓聯(lián)合分離是否需固定及固定指征仍存在爭議，對于閉合或切開復(fù)位后腓骨骨折及內(nèi)踝復(fù)位固定良好者可不固定下脛腓聯(lián)合[6]，而當(dāng)合并三角韌帶損傷時(shí)僅行內(nèi)外踝固定失敗率較高，Park等[7]認(rèn)為在內(nèi)外踝固定后仍存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)時(shí)為下脛腓聯(lián)合固定的絕對指征[7]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為在內(nèi)外踝予以固定后踝穴側(cè)方的完整性使距骨在踝穴中處于穩(wěn)定狀態(tài)，及時(shí)發(fā)生應(yīng)力時(shí)也不容易出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷[8]。作者認(rèn)為下脛腓聯(lián)合作為微動關(guān)節(jié)如不固定可影響韌帶的修復(fù)而容易造成踝穴增寬或踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，因此雖然在內(nèi)外踝骨折復(fù)位后下脛腓聯(lián)合一般可獲得復(fù)位，但仍需僅行內(nèi)固定，本組診斷為下脛腓聯(lián)合分離者均行皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。術(shù)中螺釘方向與踝關(guān)節(jié)面平行，前傾25～30°位于下脛腓關(guān)節(jié)垂直，螺釘需在踝關(guān)節(jié)背伸5°位時(shí)擰緊，避免下脛腓間隙減小而對踝關(guān)節(jié)背伸活動造成影響。皮質(zhì)骨螺釘應(yīng)貫穿1或2層脛骨皮質(zhì)和2層腓骨皮質(zhì)行內(nèi)固定。由于下脛腓之間間隙在負(fù)重時(shí)可隨踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸而發(fā)生變化，反復(fù)切割應(yīng)力可使內(nèi)固定螺釘斷裂，因此在下脛腓聯(lián)合愈合后方可逐漸完全負(fù)重，一般下脛腓聯(lián)合螺釘取出時(shí)間應(yīng)在術(shù)后6～8周，最遲于完全負(fù)重之前取出，本組1例螺釘斷裂患者發(fā)生在術(shù)后8周而螺釘未取出而負(fù)重時(shí)。

綜上所述，下脛腓聯(lián)合對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及負(fù)重機(jī)制的維持具有重要意義，聯(lián)合分離時(shí)絕大多數(shù)伴有其他韌帶損傷，短期內(nèi)行下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定，有助于斷裂韌帶早期合理修復(fù)，有利于預(yù)防術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)應(yīng)注意螺釘取出時(shí)間，以免發(fā)生斷釘現(xiàn)象。下脛腓聯(lián)合分離手術(shù)原則是復(fù)位和固定，目的是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，術(shù)前診斷、術(shù)中精確復(fù)位和固定以及術(shù)后合理的康復(fù)練習(xí)是提高踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離療效的關(guān)鍵。

[1] 郭龍,杜璠,劉志斌.合并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療44例體會[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,8(4):24-26.

[2] 周路綱,王新,王磊,等.踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)分離的診治[J].中國矯形外科雜志, 2009,17(8):631-632.

[3] Weening B,Bhandan M.Predictors of functional outcome following transsyndesmotic scroe fixation of ankle fractures[J].J Orthop Trauma,2005,19(2):102-108.

[4] 王鐵男,趙德偉,孫強(qiáng),等.不同術(shù)式治療三踝骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的療效[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(6):470.

[5] 李良業(yè),韓盧麗,許利輝.踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合分離的早期治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(5):11-13.

[6] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1108.

[7] Park JW,Kim SK,Hong JS,et al.Anterior tibiofibular ligament avulsion fracture in Weber type B lateral malleobar fracture[J].Trauma,2002,52(4):655-659.

[8] 陳海友,朱建富,張美程,等.踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離的治療體會[J].中醫(yī)正骨,2011,23(5):53-54.