外傷性原發(fā)性腦室內(nèi)出血臨床分析

楊立峰

（湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 湘潭 411101）

外傷性原發(fā)性腦室內(nèi)出血（PTIVH）是指顱腦損傷后腦室壁和腦室內(nèi)血管破裂而引起的出血[1]，在臨床上較為少見，發(fā)病率均占顱腦損傷患者的0.4%～4%。其病情復(fù)雜，治療困難，預(yù)后差，致殘率和病死率高。我院自2000年至2010年共收治PTIVH患者17例，針對患者的不同病情采用相應(yīng)的方法治療，現(xiàn)將診療結(jié)果分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2000年至2010年我科共收治PTIVH患者17例，男13例，女4例；年齡9～67歲；致傷原因:交通事故傷10例，墜落傷2例，跌傷2例，打架傷3例。臨床表現(xiàn)：傷后患者均有昏迷史，昏迷時間最短為20min，8例傷后持續(xù)昏迷；頭痛伴嘔吐9例，淺昏迷4例，中度昏迷3例，深昏迷1例；中樞性高熱5例，偏癱4例，應(yīng)激性潰瘍1例，吸入性肺炎2例；雙側(cè)瞳孔等大11例，雙側(cè)瞳孔不等大6例。入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分2例，5～8分6例，9～12分6例，12分以上3例。

所有患者入院后均于24h內(nèi)經(jīng)頭顱CT檢查確診為單純性腦室內(nèi)出血。其中單側(cè)側(cè)腦室出血8例，雙側(cè)側(cè)腦室出血7例，雙側(cè)側(cè)腦室同時合并第Ⅲ、Ⅳ腦室出血2例；合并腦挫裂傷4例，硬膜下血腫1例，硬膜外血腫2例，顱骨骨折5例。出血量用多田氏公式估算：＜10mL 2例，10～30mL 9例，＞30mL 6例。治療期間均經(jīng)CT動態(tài)觀察。

1.2 方法

根據(jù)患者的出血部位、出血量、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥等具體病情采取降溫，抑酸、保護胃黏膜，糾正電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)、促進腦功能恢復(fù)等對癥治療。9例持續(xù)腦室外引流，引流時間2～8d，平均5.3d；顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)2例，6例采用非手術(shù)治療。全組均行每天或隔天腰椎穿刺，引流血性腦脊液，并以等滲鹽水、蒸餾水或注氧置換，直至腦脊液清亮[2]。

2 結(jié) 果

17例患者經(jīng)治療后，治愈12例，中殘1例，輕殘2例，植物狀態(tài)生存1例，死亡1例，死亡原因嚴重肺部感染。出院后隨訪6～12個月，13例患者其恢復(fù)良好，生活能自理，2例患者生活部分自理，需要家人輔助，1例植物狀態(tài)生存生活完全不能自理。

3 討 論

目前公認的PTIVH發(fā)病機制為外部暴力使腦組織突然向前或向后方向移位在額或枕部等部位、瞬間變形并隨即復(fù)原，猛烈運動在腦室壁產(chǎn)生剪力或變形，使腦室壁室管膜受到負壓吸引，同時腦脊液強力沖擊室管膜亦可引起損傷，造成室管膜下血管、潛在血管畸形破裂出血。還有學(xué)者認為矢狀方向的外力作用使靠中線部位的胼胝體、穹窿、室管膜及脈絡(luò)叢靜脈血管受剪刀作用而致血管破裂出血[3]。頭顱CT可以準確的證實出血的部位、計算出出血量，顱腦損傷等，是臨床診斷的首選方法。

本組病例特點：①患者17例，年齡9～67歲，其中青少年居多，占全部患者的52.9（9/17）。此年齡段青少年活動量較多，活動范圍廣、強度大容易遭受暴力創(chuàng)傷；也可能與此年齡段顱骨質(zhì)軟，易變形有關(guān)。②傷后患者均有昏迷史，伴有頭痛、嘔吐、高熱、偏癱、應(yīng)激性潰瘍、雙側(cè)瞳孔不等大等臨床表現(xiàn)，無特異性。③出血量的多少與臨床表現(xiàn)不完全一致。老年患者出血量雖較青少年多，但其臨床表現(xiàn)同青少年比較相對不明顯，而青少年患者出血量相對較少，其臨床表現(xiàn)卻較老年患者明顯。考慮青少年活動量、活動強度大，以車禍和打架致傷居多，暴力強度較大，對患者造成的創(chuàng)傷大，而老年人以跌傷為主，相對青年患者暴力強度稍弱；此外，可能老年患者基礎(chǔ)疾病較多，自身代謝緩慢，對創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)不敏感；而青少年患者平素身體素質(zhì)較好，對應(yīng)激反應(yīng)強烈有關(guān)。④本組患者的預(yù)后與患者的年齡、出血量的多少、合并癥和診療及時與否等多種因素相關(guān)，并非單一因素所致。

PTIVH的治療根據(jù)患者年齡、出血部位、出血量、合并癥等病情采取相應(yīng)的治療方法。如患者神志清醒、出血量較少、CT示中線結(jié)構(gòu)移位＜10mm的患者多能自行吸收，可保守治療動態(tài)觀察，輔助腰椎穿刺釋放腦脊液并給等量生理鹽水置換。本病常并發(fā)嚴重腦挫裂傷和(或)其他部位的血腫，尤其是腦室鑄型的患者，此類嚴重腦室內(nèi)出血患者急診手術(shù)預(yù)防急性腦積水，其療效明顯優(yōu)于保守治療，其治療包括開顱血腫清除、腦室穿刺引流、腰椎穿刺、等。腰穿持續(xù)引流宜在拔除腦室外引流當天或第二天進行，以放血性腦脊液為目的，每天放出血性腦脊液150～300mL，引流時間不易過長，以免引發(fā)顱內(nèi)感染，待腦脊液基本清亮、CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫消失即可拔除引流管。需要注意的是，在針對PTIVH常規(guī)腦挫裂傷等對癥治療的同時，要預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、感染等合并癥的發(fā)生，以免病情更加復(fù)雜。

[1] 林君挺,朱良才,彭余江.17例外傷性原發(fā)性腦室內(nèi)出血診療分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2003,8(6):379.

[2] 梁宇迪,鄧景陽,吳立平.外傷性原發(fā)性腦室內(nèi)出血臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(1):94-95.

[3] 陳海,陳茂送,孫成豐.外傷性原發(fā)性腦室內(nèi)出血[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2006,11(2):98-99.