不合理處方分析

薛 挺

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科，上海 200126）

為了解我院門診處方書寫規(guī)范及合理用藥情況，筆者對(duì)本院2010年度的5000張門診處方進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查，對(duì)其中的用藥不合理情況進(jìn)行分析，以促進(jìn)處方的規(guī)范管理及安全合理的用藥。

1 資料與方法

從2010年全年門診處方中抽取5000張?zhí)幏剑椴榕R床科室包括：神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科、普外科、神經(jīng)外科、骨科、婦科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、兒科。并對(duì)所發(fā)現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行歸類、分析。

2 結(jié) 果

5000張?zhí)幏街校l(fā)現(xiàn)不合理處方197張，占抽查處方總數(shù)的3.94%，現(xiàn)對(duì)其中的11張具有代表性的不合理處方進(jìn)行分析，主要表現(xiàn)在以下方面。

2.1 選用劑型和給藥途徑不恰當(dāng)

處方：臨床診斷為滴蟲性陰道炎的45歲女性患者，使用甲硝唑片納陰治療。分析：普通片劑與陰道栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到釋藥方式均不相同。栓劑進(jìn)入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下即可融化，迅速釋放出藥物并能達(dá)到有效治療濃度而起局部作用。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長(zhǎng)時(shí)間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，而且片劑有一定的硬度和棱角，會(huì)損傷黏膜，增加刺激性。

2.2 用法用量不合理

處方：臨床診斷為關(guān)節(jié)炎的67歲男性患者，使用布洛芬緩釋膠囊（300mg/粒）300mg Tid po 進(jìn)行治療。分析：布洛芬緩釋膠囊為緩釋制劑，通過(guò)緩慢釋放藥物達(dá)到長(zhǎng)效目的。每日2次即可達(dá)到有效血藥濃度。根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理，藥物劑量增加，并不能使藥物作用相應(yīng)增加，只會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 臨床診斷與用藥不符

處方：診斷為高血壓的39歲男性患者，使用阿莫西林+日夜百服寧治療。分析：這是明顯的臨床診斷與用藥不相符合，可能是由于醫(yī)生在電腦中輸入處方時(shí)的誤操作或臨床醫(yī)生對(duì)處方書寫規(guī)范不重視所造成。建議應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)力度，盡量避免此種錯(cuò)誤的發(fā)生。

2.4 藥物的聯(lián)合使用不合理

2.4.1 藥理性拮抗

處方：臨床診斷為細(xì)菌性肺炎的57歲女性患者，使用強(qiáng)力阿莫仙注射粉劑（阿莫西林鈉克拉維酸鉀）+阿奇霉素注射粉劑+500mL0.9%NaCl注射液。分析：阿莫西林為β-內(nèi)酰胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑，需要在細(xì)菌繁殖期發(fā)揮作用。而阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是速效抑菌劑，能使細(xì)菌的繁殖力下降。兩者合用會(huì)產(chǎn)生藥理性拮抗[1]。

2.4.2 藥動(dòng)學(xué)拮抗

處方：臨床診斷為潰瘍病的女性患者（患者年齡處方中未寫明，不符合處方書寫規(guī)范），使用西咪替丁+硫糖鋁治療。分析：西咪替丁為H2受體拮抗劑，能明顯抑制胃酸分泌。而硫糖鋁需經(jīng)過(guò)胃酸水解后才能發(fā)揮作用，兩藥聯(lián)用可使硫糖鋁療效降低[2]。

2.4.3 加重不良反應(yīng)

處方：臨床診斷為心臟病、心性水腫的76歲男性患者，使用地高辛+呋塞米治療。

分析：地高辛為強(qiáng)心苷類藥物，臨床用于治療心力衰竭。呋塞米為強(qiáng)效排鉀利尿藥，會(huì)

使地高辛對(duì)心肌的應(yīng)激性上升，加重地高辛的不良反應(yīng)并易引起地高辛中毒。

2.5 抗生素使用不當(dāng)

處方1：臨床診斷為急性扁桃體炎的11歲兒童患者，使用加替沙星治療。分析：由于

喹諾酮類對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物應(yīng)避免用于18周歲以下患者。

處方2：臨床診斷為上呼吸道感染的22歲女性患者，使用頭孢哌酮注射粉劑+500mL0.9%NaCl注射液+口服頭孢呋辛酯治療。分析：目前第三代頭孢菌素廣泛應(yīng)用于上呼吸道感染（如頭孢曲松鈉、頭孢哌酮等）以及既往β-內(nèi)酰胺類抗生素尤其是第二代頭孢菌素的濫用與超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生密切相關(guān)，從而導(dǎo)致多重耐藥菌株的出現(xiàn)[3]。故筆者建議應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合理來(lái)選擇用藥品種及用藥方式。

處方3：臨床診斷為急性胃炎地2歲男性患者，使用頭孢呋辛酯+培菲康治療。分析：培菲康為活菌制劑，若與抗生素合用，可因后者的存在而被滅活或抑制。因此兩藥應(yīng)分開服用，達(dá)到治療目的。

2.6 重復(fù)用藥

處方1：臨床診斷為前列腺炎的38歲男性患者，使用阿奇霉素片+克拉霉素膠囊治療。

分析：考慮本病例為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體感染引起的前列腺炎，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素或克拉霉素治療是合理的，但同時(shí)使用則沒(méi)有必要，因?yàn)閮伤幾饔脵C(jī)制相同，聯(lián)合應(yīng)用不能產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用，屬于重復(fù)用藥。

處方2：臨床診斷為高血壓的77歲男性患者，使用絡(luò)活喜+安內(nèi)真治療。分析：絡(luò)活喜與安內(nèi)真同為氨氯地平片，屬鈣通道阻滯劑，作用相同，兩者聯(lián)合使用并無(wú)協(xié)同作用，屬于重復(fù)用藥。

3 討 論

目前，醫(yī)學(xué)進(jìn)展日新月異，新藥層出不窮，用藥復(fù)雜性越來(lái)越高，完全消除門診不合理處方尚任重而道遠(yuǎn)。因此，我們急需提高臨床合理用藥水平，加強(qiáng)對(duì)《處方管理辦法》和相關(guān)用藥指導(dǎo)原則的學(xué)習(xí)力度，極力避免將不合理用藥應(yīng)用到患者身上，促進(jìn)合理用藥，更好的保障病人用藥的安全、經(jīng)濟(jì)和有效。

[1] 汪樂(lè)丹.抗生素聯(lián)合用藥依據(jù)及其應(yīng)用初探[J].中外醫(yī)療,2008,27(35):148.

[2] 林英.西咪替丁與其他藥物的相互作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(23):3333-3334.

[3] 鐘皎,嚴(yán)子禾,趙文艷.我院細(xì)菌耐藥性調(diào)查及與抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)性分析[J].中國(guó)抗生素雜志,2011,36(2):160.