經(jīng)皮椎體成形術及球囊擴張椎體后凸成形術的臨床應用

張智文 張 浩 羅庭虎 候建剛 曾 隱 陳 斌 胡振雄

（云南省紅河州個舊市人民醫(yī)院，云南 紅河 661000）

十余年來PVP、PKP技術在國內(nèi)得到了較廣的普及和較快的發(fā)展。完成了從初步認識了解、謹慎應用到目前的熟練掌握、創(chuàng)新發(fā)展階段的跨越。目前，應用球囊擴張的椎體后凸成形術已在歐美國家得到重視并廣泛應用，初步臨床報道效果滿意[1]。自2007年2月至 2009年12月，我院共行PKP、PVP手術患者27例34個椎體，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性：23例，男性：4例。年齡64～75歲，平均67.2歲。脊柱骨折部位為T8～L4，其中胸椎22個椎體，腰椎12個椎體。T4、L2椎體血管瘤兩例。所有患者均表現(xiàn)明顯胸腰背部疼痛，相應節(jié)段棘突叩痛，X線片顯示存在明顯骨質疏松。疼痛評分（VAS）：平均6.8分。

1.2 術前影像學準備

全部患者術前均行常規(guī)胸腰椎正側位DR片、CT或MRI檢查，確定病變部位、椎體壓縮程度、椎弓根及椎體后壁有無破壞，嚴格確定手術適應證。

1.3 手術方法

患者俯臥位，均采用全身麻醉，在C型臂透視下定位確定病變椎體，采用上海凱利泰公司手術器械，骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）為天津市合成材料工業(yè)研究所提供，用PVP專用骨穿針穿刺，穿刺部位皮膚僅切開3mm。穿刺針經(jīng)椎弓根達到椎體后壁前0.5cm處，沿導管針用骨鉆進入至椎體前1/3部，用C型臂X線機透視胸腰椎正側位，如位置良好，沿導管插入球囊擴張器進行病椎擴張、復位，擴張時應在側位透視下全程觀察，球囊擴張接近上下終板時停止，然后調(diào)制骨水泥，用1.5mL骨水泥推桿將處于牙膏狀的骨水泥注入病變椎體，注射時應在側位透視下全程觀察注射過程，當骨水泥陰影靠近椎體后緣時立刻停止注射，可有效控制骨水泥外溢，提高手術的安全性。視當時情況，一般注射4～6mL即可。停留3min左右，旋轉穿刺針然后拔除，針眼用紗布包好。手術時間：35～40min（單一椎體）。失血量約10mL內(nèi)。

2 結 果

本組病例27例患者共34節(jié)椎體均成功定位穿針，注射骨水泥量為3～6mL，平均4.5mL，術中C臂透視檢查，除2例出現(xiàn)椎體外側少量骨水泥滲漏，其余25例均無滲漏發(fā)生。出現(xiàn)骨水泥滲漏患者術后觀察無陽性神經(jīng)癥狀。按疼痛評分（VAS）：0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4分～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。術后平均為1.5分，疼痛較術前明顯減輕或疼痛消失。術后24h能下地行走。

3 討 論

3.1 PVP、PKP技術的發(fā)展歷史

1984年法國Amiens大學醫(yī)學放射科Deramand和 Galibert[2]借鑒外科手術填塞骨水泥的經(jīng)驗首次成功地為1名C 2椎體血管瘤引起椎體破壞的患者實施經(jīng)皮椎體成形術（PVP）， 緩解了患者的疼痛，從而開創(chuàng)了椎體成形術由開放性手術轉入微創(chuàng)治療的先河。1994年美國的Garf i n等在PVP的基礎上，首先提出PKP的設計構想，即用一種可膨脹性氣囊（inflatable bone tamp，IBT）經(jīng)皮穿刺進入椎體，充氣擴張后再注入骨水泥，其基本原理是通過對后凸的椎體進行球囊擴張和灌注骨水泥來糾正椎體后凸畸形。2000年美國骨科醫(yī)生Wong等首次應用經(jīng)皮球囊擴張后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）。十余年來PVP、PKP技術在國內(nèi)得到了較廣的普及和較快的發(fā)展。兩者在止痛機制、適應證、禁忌證、操作方法、療效、并發(fā)癥等方面既有類似之處，又有區(qū)別，既有聯(lián)系又有發(fā)展，其中PVP是基礎，PKP為發(fā)展。

3.2 適應證和禁忌證

適應證：①骨質疏松所致病理性椎體壓縮骨折。②椎體良性腫瘤。③椎體惡性腫瘤。④椎體轉移性腫瘤。絕對禁忌證：①嚴重的心肺疾病、凝血功能障礙性疾病及體質極度虛弱不能耐受手術者。②急性感染：如骨髓炎、椎間盤炎和硬膜外膿腫。③不能糾正的凝血功能異常。④明確的脊髓及神經(jīng)損傷需要外科治療。相對禁忌證：①椎弓根骨折、椎體后壁骨折。②合并神經(jīng)損傷但無手術指征的椎體骨折。③合并椎管狹窄或椎間盤源性疼痛。④不能忍受俯臥體位或1～2h的全麻。

3.3 并發(fā)癥

①患者選擇不當引起的并發(fā)癥：主要是由于手術適應證、禁忌證掌握不嚴格造成的。a.椎體后移突入椎管。b.結核播散。c.腫瘤針道轉移。d.心腦血管意外。②穿刺的并發(fā)癥：a.血管損傷。b.神經(jīng)根損傷。c.脊髓損傷，腦脊液漏。d.硬膜外血腫。e.肺部損傷至氣胸。f.肋骨骨折。解決方法：a.胸椎：經(jīng)椎弓根途徑或經(jīng)肋骨/椎弓根間隙途徑。b.腰椎：經(jīng)椎弓根途徑或椎弓根外側途徑。③骨水泥滲漏是術中常見的并發(fā)癥：有針道滲漏、椎前軟組織滲漏、椎管內(nèi)椎間盤滲漏、椎間靜脈、硬膜外靜脈滲漏等多個部位。其中椎間盤漏的發(fā)生率較高，尤以嚴重的椎體壓縮骨折多見。骨水泥靜脈漏可導致栓子在全身游走造成肺栓塞、心臟穿孔等嚴重并發(fā)癥，但較為罕見[3]。解決方法：提高穿刺技巧及精度，控制骨水泥推注時的壓力，術中多次透視觀察，可向椎體內(nèi)填塞明膠海綿防止骨水泥過快彌散，分次注射也可以減少滲漏的發(fā)生。④病椎注入骨水泥強化后導致相鄰椎體骨折。解決方法：規(guī)范的抗骨質疏松治療，減少骨折發(fā)生率。如發(fā)生其它椎體骨折，仍需要再次手術治療。預防性的予骨折椎相鄰的椎體行PVP處理增加強度，但我院尚未采取此中方法。

3.4 作用機制

PVP與PKP的止痛機制基本類似其機制尚未完全闡明，一般認為與下列因素有關：①骨水泥注入后其機械作用使局部血管截斷；②骨水泥的化學毒性作用與其聚合時產(chǎn)生熱效應，均可殺死末梢神經(jīng)細胞；③骨水泥注入加強了椎體的穩(wěn)定性，其本身的固定作用減輕了骨折應力，另外減輕了骨折區(qū)對椎體神經(jīng)的刺激，使疼痛減輕[4]。

3.5 臨床療效評價

PKP不僅具有止痛與加強椎體強度的作用，而且還有恢復椎體高度，矯正椎體后凸畸形的作用。據(jù)初步統(tǒng)計，PKP后疼痛消失或明顯緩解率達90%以上[5]。疼痛緩解多發(fā)生在術后4～48h內(nèi)。注射骨水泥后約1h可達最大強度的90%。我院病例均于術后24～48h下地行走。疼痛緩解、患椎強化后，活動狀況常明顯改善，這對老年患者尤為有利[6,7]。

PKP與PVP技術作為脊柱外科學的一門新興微創(chuàng)技術， 具有有創(chuàng)傷小、方便及安全等特點和即刻止痛、穩(wěn)定脊柱和改善患者功能等優(yōu)點，能有效緩解椎體腫瘤以及骨質疏松塌陷所致疼痛，值得臨床推廣。

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