36例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的臨床診治分析

郭 彬

（吉林省白城市青山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林 白城 137003）

在成人腸扭轉(zhuǎn)的病例中，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)占有相當(dāng)?shù)谋壤?，而且在病因、病理、臨床表現(xiàn)和治療等方面與小腸扭轉(zhuǎn)均有不盡相同之處。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是結(jié)腸絞窄性梗阻較為多見的一種，患者年齡多在40歲～50歲，北方多見而南方少見，主要原因是乙狀結(jié)腸冗長而系膜相對較短，又或由于炎癥粘連引起。了解這些臨床特點之后，有助于提高乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的診斷和治療水平。為此，筆者將經(jīng)治的36例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者報告如下，以指導(dǎo)基層醫(yī)院的臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者中，男性25例，女性11例，年齡在13～81歲之間，平均（中位）年齡為55歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

36例患者中多為亞急性起病，發(fā)病距離入院時間在2d以下者6例，2～5d之間的28例，5d以上者2例。患者均有腹痛和腹脹，大多無排便排氣，有惡心嘔吐者22例，有顯著慢性便秘史者9例，有腹部手術(shù)史者4例。體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部主要體征有腹部膨隆，腹部有輕度壓痛，除腸壞死外，無顯著腹膜刺激征。

1.3 方法

患者均行X線檢查。根據(jù)患者的具體情況，采用非手術(shù)治療、灌腸以及手術(shù)治療的方法。

2 結(jié) 果

2.1 X線檢查結(jié)果

所有患者腹平片或透視均有腸梗阻征象，其中19例有典型的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的X線征象而作出診斷，其余由鋇劑灌腸證實本病。

2.2 治療結(jié)果

經(jīng)過非手術(shù)治療和灌腸復(fù)位者6例，成功5例，其中3例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者和復(fù)位未成功者經(jīng)手術(shù)治療后，均痊愈。手術(shù)過程中，扭轉(zhuǎn)方向和度數(shù)有記錄者33例，其中逆時針方向扭轉(zhuǎn)15例，順時針扭轉(zhuǎn)18例，扭轉(zhuǎn)度數(shù)最小者180°，最大者1080°，平均380°。

3 討 論

3.1 關(guān)于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的診斷

應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查對乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)作出診斷。

一般來說，按照發(fā)病的緩急可將乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)分為急性型和亞急性型，其中最為常見的類型是亞急性型。亞急性型通常見于年齡較大的患者，起病較為緩慢，過去常有發(fā)作史或緩慢便秘史（本組9例），腹痛較輕，多自左側(cè)腹部開始，為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，有惡心但嘔吐不多，有顯著進行性腹脹，且不對稱，無排便排氣，若無腸壞死，一般無腹膜刺激征。急性爆發(fā)型較為少見，多發(fā)生于年輕患者，起病較急，病程發(fā)展快，腹痛嚴(yán)重，且為全腹痛，嘔吐較早且頻繁。但是，在臨床實踐中，不少病例難以區(qū)分類型。

X線檢查對乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的診斷極有幫助。典型的X線征象：腹平片可見極度擴張的“馬蹄鐵”狀腸袢和（或）有兩個巨大的液平面。鋇劑灌腸于梗阻部位可見“鳥嘴樣”征。本組36例患者均有腸梗阻X線征象，典型乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)X線征象和鋇劑灌腸有“鳥嘴樣”征者28例。急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)合并腸壞死或穿孔時，需與消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎等相鑒別，常需進行急癥手術(shù)探查。

3.2 非手術(shù)治療方法

保守治療方法包括乙狀結(jié)腸鏡下或直接試插肛管復(fù)位、治療行鋇劑灌腸復(fù)位以及中醫(yī)中藥復(fù)位等方法，其成功率一般為86%～ 89%，與本組觀察結(jié)果相當(dāng)。但是，臨床很少單純應(yīng)用非手術(shù)保守治療。但對于無腸絞窄的病例，插管復(fù)位成功后10余天后，再作I期乙狀結(jié)腸切除吻合術(shù)，也是較為理想的治療方案。

3.3 手術(shù)治療方法

手術(shù)指征：①對復(fù)雜的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)合并有腹膜炎、腸壞死、休克者。②非手術(shù)療法無效，病程超過48h，有腸壞死趨勢者。③手術(shù)復(fù)位后再次復(fù)發(fā)，或非手術(shù)治療復(fù)位后，由于乙狀結(jié)腸冗長，為了防止復(fù)發(fā)施行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

臨床常用的手術(shù)治療方法包括：①單純扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。這種方法適用于年紀(jì)較輕，腸管擴張不明顯，系膜游離不大且無腸壞死的患者。手術(shù)雖然簡單，但復(fù)發(fā)率相對較高。②復(fù)位加固定術(shù)。適用于年齡較大，身體一般情況較差，無腸壞死的患者。③復(fù)位加系膜成形術(shù)。這種方法適用于年老體弱，乙狀結(jié)腸系膜相對過長而無腸壞死的患者，其復(fù)發(fā)率較單純扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)和復(fù)位加固定術(shù)低。④乙狀結(jié)腸近端造瘺遠端關(guān)閉術(shù)，即Hartman術(shù)。這種方法適用于腸壞死切除及身體一般情況較差者，其病死率較高，且需做II期手術(shù)。⑤I期切除吻合術(shù)。這是防止復(fù)發(fā)的最佳方法，具有避免II期手術(shù)，減少患者的痛苦，患者及其家屬易于接受等優(yōu)點。但扭轉(zhuǎn)結(jié)腸擴張和水腫較顯著的患者，應(yīng)慎重選擇本手術(shù)。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是急性腸梗阻的常見發(fā)病原因之一，農(nóng)村地區(qū)有較高的發(fā)病率，多見于中老年患者，以亞急性型為主，易復(fù)發(fā)、易發(fā)生腸壞死是其主要的特點。因此，臨床實踐中，必須在全面了解乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療方法的基礎(chǔ)上，才能為患者選擇最佳治療方案，從而降低本病的復(fù)發(fā)率和病死率。筆者認為，及早作出正確診斷，及時采取手術(shù)治療（盡可能行I期切除吻合術(shù)），是治療乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的較好的選擇。