兒童難治性肺炎支原體肺炎11例臨床分析

阮以斌 陳師鑫

（福建省古田縣醫(yī)院兒科，福建 古田 352200）

近年來難治性肺炎支原體肺炎（RMMP）或重癥病例逐漸增多，病情遷延不愈，治療效果差。現(xiàn)對我院兒科收治的11例難治性肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期發(fā)現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎臨床特征和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，并探討其治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例均為我院2010年8月至2011年8月確診為難治性肺炎支原體肺炎的住院患兒，其中男7例，女4例；年齡6～14歲，平均年齡8.1歲。難治性肺炎支原體肺炎符合以下標(biāo)準(zhǔn)： 應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周或以上，患兒仍表現(xiàn)發(fā)熱， 臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重[1]。

1.2 臨床表現(xiàn)

9例患兒以發(fā)熱、咳嗽起病，肛溫波動在39～41℃之間，咳嗽劇烈，少痰，2例患兒以發(fā)熱、胸痛入院，入院后咳嗽漸加重。入院時患側(cè)呼吸音減低9例，7例入院時肺部可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。

1.3 實驗室檢查

本組患兒入院時均采用顆粒凝集法監(jiān)測血清IgM抗體滴度。根據(jù)2007年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南推薦MP-IgM抗體滴度＞1∶160確診MP急性感染[2]，所有患兒血清支原體抗體IgM＞1∶160。血常規(guī)及分類正常4例，白細(xì)胞升高7例，CRP升高8例（40～160mg/L），血沉升高6例（20～60mm/h），PPD試驗均為陰性，痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均陰性，心肌酶譜同工酶CK-MB升高5例，肌鈣蛋白均正常，ALT升高達(dá)2倍以上4例；心電圖異常3例，1例為左束支傳導(dǎo)阻滯，2例為T波地平；胸片示左下肺實變5例，右下肺實變6例，3例合并胸腔積液。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

3例患兒在院外或門診予以頭孢類藥物靜滴2～3d，11例患兒入院后均給予阿奇霉素（希舒美）10mg/（kg·d）靜滴5d，間隔期予以克拉霉素10mg/（kg·d）口服3d，8d為1個療程，總療程為3～5周，同時予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）聯(lián)合抗感染；11例患兒入院后均給予甲強龍2mg/（kg·d）靜脈滴注，3d后改口服強的松維持，總療程約7～10d；8例患兒加用人血丙種球蛋白400mg/（kg·d）連用5d；合并肺外并發(fā)癥患兒給予營養(yǎng)心肌及保肝治療。經(jīng)治療后，患兒平均（8±0.7）d退熱，（13±0.9）d后咳嗽明顯減輕，7例經(jīng)治療后10d復(fù)查胸片提示炎癥好轉(zhuǎn)，3例復(fù)查胸片示炎癥進(jìn)展或者無明顯改變，1例胸腔積液較前增多；后4例患兒轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行纖支鏡灌洗治療，7例在我院治療患兒均痊愈出院，平均住院時間21d。所有病例均隨訪3個月，肺部炎癥均吸收。

3 討 論

肺炎支原體（ MP）成為兒童呼吸道感染 ，尤其是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一[3]，其發(fā)病率逐年增高，據(jù)Gaillat和Nagalingam等報道肺炎支原體全球感染率達(dá)9.6%～66.7%[4,5]。近年來難治性肺炎支原體肺炎越來越多，盡管RMMP目前無確切定義，但臨床達(dá)成以下共識：①大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳（正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，患兒病情仍未見好轉(zhuǎn)）；②患兒合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情重（除嚴(yán)重肺部病變外還伴肺外多系統(tǒng)損害）；③病程較長（一般可＞3～4周），甚至遷延不愈，而且其中相當(dāng)一部分是重癥支原體肺炎[6]。RMMP發(fā)病機制迄今尚未明了，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道提到的機制主要包括以下幾點：①強烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)，MP可引起機體細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂，影響疾病的嚴(yán)重程度[7]。②由于細(xì)菌的靶位改變、主動排泄等引起大環(huán)類酯類藥物耐藥。③MP合并其他病原菌感染。目前發(fā)現(xiàn)，MP主要是與呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等病原體混合感染。另外當(dāng)MP感染影響患兒的免疫功能時，機體的抗感染能力下降，一些病原菌會乘虛而入。④黏液-纖毛系統(tǒng)損害。RMMP患兒痰液黏稠，不易咳出；影像學(xué)多見大片滲出和不張，纖支鏡下可見小氣道大量痰栓形成。MP黏附在呼吸道上皮，使纖毛功能障礙。受累部位的支氣管管壁腫脹，管腔堵塞、通氣不暢，導(dǎo)致病變區(qū)域的氣體吸收，局部容量減少，形成肺不張，進(jìn)而使病情遷延不愈。

免疫炎癥反應(yīng)過強是RMPP的主要發(fā)病機制之一。糖皮質(zhì)激素能夠抑制sICA M-l表達(dá)，從而阻斷相關(guān)的免疫學(xué)發(fā)病機制，理論上有應(yīng)用指征。盡管重癥MP感染時使用腎上腺糖皮質(zhì)激素存在一定的爭議，但臨床上已經(jīng)達(dá)成共識，當(dāng)RMPP出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥時可以應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。Lee等[8]l5例重癥MPP給予口服潑尼松龍治療，劑量1mg/（kg·d），療程3～7d，取得了較好的臨床療效。本組患兒入院后均予以甲強龍2mg/（kg·d）靜滴治療，7例患兒治療效果良好，胸片顯示炎癥吸收較快，但由于病例數(shù)較少，無法評估糖皮質(zhì)激素的最佳劑量、合適療程及遠(yuǎn)期療效。臨床工作中需要進(jìn)行更大樣本隨機雙盲對照研究來逐漸解決這些問題。

RMPP的發(fā)病機制中有多種細(xì)胞因子參與，給予大劑量人血丙種球蛋白有良好的支持治療作用。不僅能迅速提高患兒血液IgG水平，而且具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用，對控制病情和促進(jìn)恢復(fù)有很好的輔助治療作用。肺不張是RMPP常見的肺內(nèi)并發(fā)癥，對于經(jīng)過積極抗感染、翻身排背、激素及人血丙種球蛋白治療后效果不明顯的患兒，主張早期行纖維支氣管鏡灌洗，能夠明顯地改善預(yù)后，對RMPP的影像學(xué)大片狀陰影迅速吸收成為可能[9]。本組病例中4例患兒因治療后胸片大片炎癥吸收差，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行纖維支氣管鏡灌洗治療，均恢復(fù)良好。

綜上所述，筆者對RMMP的診治體會是：①一旦確診，應(yīng)運用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合二代或三代頭孢類抗生素積極抗感染治療。②早期合理運用激素及丙種球蛋白支持治療，注意監(jiān)測激素的不良反應(yīng)。③監(jiān)測患兒胸片變化，若治療效果欠佳，應(yīng)早期行纖維支氣管鏡灌洗，減少肺部后遺癥的發(fā)生。

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