早期誤診為肝性腦病患者的臨床分析16例

張永軍 路 亮

（金州新區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

肝性腦病是肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因。肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷[1,2]。但是，一些臨床醫(yī)師不進(jìn)行全面細(xì)致的分析，一旦患者出現(xiàn)精神癥狀或意識(shí)障礙，就輕易的診斷肝性腦病，造成誤診，現(xiàn)將金州新區(qū)第一人民醫(yī)院于2000至2009年收治誤診為肝性腦病患者16例臨床分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

16例患者中，男11例，女5例，年齡31～68歲，平均為49.5歲，全部為肝硬化患者，其中酒精性肝硬化7例，肝炎后肝硬化9例，并發(fā)酒精戒斷綜合征5例，低血糖昏迷3例，低納性腦病4例，慢性酒精中毒W(wǎng)ernicke腦病2例，皮層下動(dòng)脈硬化性腦病1例，腦出血1例。

1.2 診斷依據(jù)

本組18例均為肝硬化失代償期患者，肝硬化診斷依據(jù)：①肝功能減退表現(xiàn)；體征：肝病面容，皮膚可見肝掌、蜘蛛痣，周身黃疸，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢浮腫；肝功能檢查：血清白蛋白降低，白球比＜1，GOT、GPT、r-GT、膽紅素的異常。②門脈高壓表現(xiàn)：食管-胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，脾功能亢進(jìn)，腹水形成。③影像學(xué)檢查：CT、MRI等檢查顯示肝硬化征象。

肝性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；②出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引起撲翼樣震顫；③有肝性腦病的誘因；④反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨升高；⑤腦電圖異常。

2 討 論

2.1 肝性腦病有神經(jīng)精神癥狀如精神錯(cuò)亂、行為失常、昏睡或昏迷[3,4]。多于上消化道出血、長(zhǎng)期利尿、大量放腹水、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多、感染、便秘等因素有關(guān)；可出現(xiàn)撲翼樣震顫；肝臭；腦電圖出現(xiàn)三相波。酒精戒斷綜合征是長(zhǎng)期飲酒者中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，突然戒酒，導(dǎo)致大腦皮層失去抑制作用，引起一系列癥狀和體征。常見臨床癥狀有震顫、感知紊亂、抽搐發(fā)作和震顫譫妄。而肝性腦病與戒酒的時(shí)間無(wú)明顯關(guān)系，無(wú)自主神經(jīng)緊張癥狀，幻視少見。本組誤診病例經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史。都有突然戒酒或驟然減量誘因，給以肝性腦病相應(yīng)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)納洛酮治療后癥狀迅速緩解，需注意酒精戒斷綜合征的手震顫于肝性腦病的撲翼樣震顫的鑒別：前者雙上肢甚至四肢、全身的抖動(dòng)。后者是雙上肢舉起是特異的掌指關(guān)節(jié)的撲翼樣震顫。

2.2 肝硬化患者容易并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，其中低鈉血癥較為常見，原因?yàn)椋孩賰?nèi)分泌紊亂：早期患者由于抗利尿激素和醛固酮水平的升高，主要表現(xiàn)為水潴留，體內(nèi)鈉基本正常，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，晚期心鈉素的濃度遠(yuǎn)高于醛固酮水平，使體內(nèi)鈉排出增強(qiáng)，形成真性低鈉血癥。②鈉泵衰竭：長(zhǎng)期肝功能衰竭。體內(nèi)三磷酸腺苷合成減少，細(xì)胞膜上鈉泵活性降低，細(xì)胞內(nèi)鈉泵出減少。③大量腹水對(duì)鈉的積聚，使血鈉相對(duì)減少。④醫(yī)源性因素：長(zhǎng)期低鹽飲食、反復(fù)利尿、過(guò)多放腹水等。⑤其他：進(jìn)食少、嘔吐及腹瀉等。低鈉性腦病是低鈉血癥的延續(xù)，當(dāng)血鈉及血漿滲透壓下降是時(shí)，由于血腦屏障的滲透壓梯度作用，引起水進(jìn)入腦細(xì)胞，繼而腦缺血缺氧，引起一系列神經(jīng)精神癥狀。本組誤診為肝性腦病的低鈉性腦病均出現(xiàn)疲乏、無(wú)力、神情淡漠、嗜睡，診斷為肝性腦病并給予相應(yīng)治療后無(wú)效，查血鈉均＜115mmol/L，滲透壓＜250mOsm/L，而血氨基本正?；蜉p度增高，且無(wú)典型的腦電圖改變和撲翼樣震顫，后改為高滲鹽輸注后，癥狀較快改善，故考慮低鈉性腦病引起，補(bǔ)鈉量=（142-實(shí)測(cè)血鈉值）×體質(zhì)量（kg）×0.2。為避免誤診、誤治，對(duì)伴有腹水、嚴(yán)重水腫并應(yīng)用利尿劑的肝硬化患者應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)電解質(zhì)。

2.3 肝硬化患者由于對(duì)胰島素利用率降低以及對(duì)胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素等的滅活減低可出現(xiàn)不同程度的血糖增高，本組低血糖昏迷患者均有肝源性糖尿病，給予胰島素控制血糖，期間患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安，剛開始考慮肝性腦病，但不久患者就出現(xiàn)嗜睡、昏迷，急查血糖為2.0mmol/L，靜脈注射高滲糖后，患者神志轉(zhuǎn)清。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：肝硬化患者出現(xiàn)意識(shí)改變應(yīng)重視血糖的檢查。

2.4 Wernicke腦病是一組維生素B1缺乏引起的一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變綜合征。臨床常表現(xiàn)為精神意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常、共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征。Wernicke腦病的病因是硫胺缺乏，引起硫胺的原因很多，如孕婦嘔吐、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食等，而最常見的是慢性酒精中毒，其主要原因是進(jìn)食不足、吸收不良和代謝障礙。本組Wernicke腦病患者均有長(zhǎng)期酗酒史，在治療過(guò)程中突發(fā)精神錯(cuò)亂、焦慮不安、定向力障礙，按肝性腦病處理無(wú)好轉(zhuǎn)，仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)雙眼水平眼震、共濟(jì)失調(diào)，才考慮到Wernicke腦病，后經(jīng)維生素B1治療后精神癥狀減輕，肢體肌力逐漸恢復(fù)

2.5 肝硬化患者并發(fā)皮層下動(dòng)脈硬化性腦病的。本組病例中患者表現(xiàn)為記憶力、計(jì)算力下降、性格異常、情感淡漠等，開始以肝硬化合并肝性腦病治療后，癥狀無(wú)緩解，后行頭CT檢查才診斷皮層下動(dòng)脈硬化性腦病。本組中腦出血病例，發(fā)病突然，在肝硬化治療過(guò)程中出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，很容易想到肝性腦病，后CT證實(shí)為腦出血，故對(duì)有肝硬化患者出現(xiàn)意識(shí)改變的，不能主觀隨意診斷肝性腦病，應(yīng)該盡早完善頭CT檢查，以免誤診腦血管病。

總之，我們應(yīng)該熟練掌握肝性腦病的診斷及鑒別診斷，對(duì)肝性腦病患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的，需要詳細(xì)詢問(wèn)病史及認(rèn)真查體，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)的輔助檢查，盡可能避免誤診。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]林杰,張志華.低滲性腦病27例臨床診治淺析[J].中華醫(yī)學(xué)叢刊,2004,8(4):33.

[3]劉軍,夏榮,劉冰.肝硬化低鈉血癥與相關(guān)并發(fā)癥的治療[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2005,28(8):973-974.

[4]龐在英,張秀敏.酒精戒斷及其綜合癥[J].山東醫(yī)藥,1995,35(2):46.