29例胃食管反流病誤診為心絞痛原因及療效觀察

謝紅琴

（河南鶴壁煤業(yè)公司第二職工醫(yī)院，河南 鶴壁458010）

胃食管反流病（GERD）是胃、十二指腸內容物反流入食管引起以燒灼感等反流和食管黏膜破損，診斷主要依靠癥狀、24h食管pH監(jiān)測以及胃鏡檢查等。典型癥狀：燒灼感、胸痛、反酸、反食；胸痛對患者的影響超過食管本身癥狀，使得患者常常到心內科就診，24h動態(tài)心電圖表現(xiàn)不同程度的心肌缺血，按心絞痛治療效果不佳，應用質子泵抑制劑治療后取得明顯療效。鶴壁煤業(yè)公司第二職工醫(yī)院2005年2月至2010年3月，共收治胃食管反流病所致胸痛患者29例，效果滿意，分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男16例，女13例。年齡41～68歲，平均56歲。臨床表現(xiàn)：患者均有泛酸、噯氣、燒灼感和胸骨后疼痛，部分患者并后背、上肢放射及左臂放射，痛疼持續(xù)約5～60min，酷似心絞痛癥狀?；颊呒韧泄跔顒用}粥樣硬化性心臟病8例，高血壓病9例，糖尿病8例，高脂血癥6例，肥胖5例，部分患者有長期服用（腸溶阿司匹林片）藥物史；10例胸痛患者與活動、勞累有關，7例患者癥狀與飲食有關，6例患者夜間發(fā)作頻繁。

1.2 相關檢查

24h動態(tài)心電圖示：S-T段下移10例，T波低平4例，T波倒置5例，左心室肥厚勞損5例，行心臟彩色多普勒超聲者16例，其中6例提示缺血性心臟病。胸痛發(fā)作時，心電圖無變化，心肌酶譜檢查均無異常。

1.3 為鏡檢查分級標準[1]

洛杉磯分類將反流性食管炎分為4級。A級：1個和1個以上食管黏膜破損，長徑＜5mm；B級：1個和1個以上食管黏膜破損，長徑＞5mm，但沒有融合性病變；C級：黏膜破壞有融合，但小于食管周徑的75%；D級：黏膜破壞有融合，至少達到食管周徑的75%。具有典型胃食管反流病癥狀的患者有40%～60%胃鏡檢查呈陰性，由于不能行24h食管pH監(jiān)測，胃鏡陰性的胃食管反流病不納入觀察組。

1.4 內鏡分級

本組29例，經內鏡檢查均發(fā)現(xiàn)食管黏膜有1個和1個以上黏膜破損。A級3例，B級8例，C級14例，D級4例。

1.5 治療方法

全部病例均完善胃鏡檢查，29例胃鏡檢查明確診斷為糜爛性食管炎，所有病例停用（腸溶阿司匹林片）藥物，給予質子泵抑制劑（埃索美拉唑40mg，qd早餐前30min），聯(lián)合促胃腸動力劑（枸櫞酸莫沙比利5mg，tid），鋁碳酸鎂片飯后2h服用2片，服用8周后停藥。并囑患者戒煙酒，減少脂肪攝入，避免巧克力、咖啡等刺激性食物，肥胖患者減輕體質量，勿穿緊身衣服，睡前勿進食，抬高床頭15～20cm，避免使用下列藥物：安定、鈣離子阻滯劑、茶堿、酚妥拉明等。

2 結 果

所有用質子泵抑制劑（PPI）經綜合治療2周后患者癥狀得到不同程度的緩解，6例胸痛癥狀明顯減輕，繼續(xù)服用上述藥物8周后患者胸痛癥狀緩解。臨床治愈16例，顯效7例，有效6例，總有效率100%

3 討 論

3.1 胃食管反流病誤診為心絞痛的原因

胃食管反流病發(fā)病年齡多數(shù)在40～60歲之間，患者常并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等危險因素，隨著心絞痛的發(fā)病率和危險性的增加，患者出現(xiàn)胸痛時，使內科醫(yī)師過于重視心源性心絞痛，忽視詳細詢問病史，是胃食管反流病誤診為心絞痛的原因之一。據(jù)楊南[1]報道胃食管反流病占非心源性胸痛流行率的60%。本組29例胸痛患者，24h動態(tài)心電圖示ST-T改變，食管痙攣可能引起胸腔壓榨性疼痛，類似“心絞痛”[2]，尤其是伴24h動態(tài)心電圖ST-T改變”的患者更易增加誤診“心絞痛”發(fā)生率。?？烧`治數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月甚至更長時間。臨床上應用活血化瘀藥，特別是抗凝藥物后使病情加重，加重患者身心痛苦的同時，也帶來了不必要經濟上的損失。有報道動態(tài)心電圖對心肌缺血的檢出率差別較大，為53%～90%[3]。影響動態(tài)心電圖的ST段的因素較多，如飽餐、冷飲、食物生冷、疼痛、體位改變、情緒波動、睡眠欠佳、內分泌疾病、電解質紊亂等均可引起ST-T的改變[4]。因此動態(tài)心電圖對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷只起一個輔助的作用，心肌缺血的診斷要結合患者的臨床癥狀，排除其他影響因素，考慮是否存在心絞痛以外的疾患。

3.2 胃食管反流病與心絞痛鑒別

因為心絞痛所致胸骨后壓榨感、胸悶感、有時向頸部、下頜、上腹部、雙肩或左臂放射，體力勞動、寒冷天氣或情緒激動誘發(fā)，持續(xù)時間最長不超過15min，休息后或舌下含服硝酸甘油后可緩解（急性心肌梗死除外）；胃食管反流病所致的胸骨后疼痛，持續(xù)時間一般都超過15min，有的可達10～60min，且舌下含服硝酸甘油無效。常伴有氣短、乏力，由于胃酸反流引起的食管刺激可能引起燒灼感不適，酒精、阿司匹林和一些食物可以加劇這種感覺。臥位時癥狀會進一步惡化，坐直以及服用抗酸劑可以減輕癥狀[5]，不難鑒別。凡遇此類疼痛30min以上，給予鈣離子拮抗劑、調脂、阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg（雙抗）、硝酸甘油等治療后，患者胸痛癥狀加重，持續(xù)約60min，發(fā)作時心電圖無明顯變化，心肌酶譜正常，應及早行胃鏡檢查診斷。

3.3 治療

質子泵抑制劑（PPI）：是目前治療胃食管反流?。℅ERD）最有效的藥物之一，通過非競爭性不可逆的對抗作用，抑制壁細胞表面的H+-K+-ATP泵抑制胃酸分泌。因為壁細胞在長間空腹后進餐時胃酸分泌最活躍，故一般認為早餐前30min服用PPI效果最好。國外有學者[6]對5241例經胃鏡證實糜爛性食管炎患者予埃索美拉唑40mg/d（早餐前30min）8周后埃索美拉唑組食管炎愈合率92.6%，服用埃索美拉唑第5d，胃內pH＞4持續(xù)時間為14.0h，埃索美拉唑減少或消除食管酸暴露作用較為顯著。埃索美拉唑能同時抑制白天和夜間反流，對酸的抑制作用強且持續(xù)時間長。促動力藥：GERD是上消化道動力疾病，首先應改善動力，增加LES張力，改善食管清除功能，增加胃排空。許多文獻介紹西沙必利可以有效地增強下食管括約肌的壓力，促進食管收縮的幅度和推進收縮的強度，以及促進胃排空[7]。彭加添等研究表明，枸櫞酸莫沙必利片治療反流性食管炎的療效強于多潘立酮片，而與西沙必利片的療效相當[8]。黏膜保護劑：鋁碳酸鎂可刺激前列腺素的分泌和表皮生長因子的釋放，鋁碳酸鎂可結合胃內膽汁，又可中和胃酸，不影響胃酸分泌，可減少膽鹽及胃酸對食管黏膜損害，服用后癥狀迅速改善。

預后與診斷密切相關。全面采集病史，細致的體格檢查，采用必要的輔助檢查手段，不能受患者的主訴所干擾，大大減少疾病的誤診誤治，提高了臨床療效，減少患者病痛及不必要的經濟損失。

[1]楊南,池肇春.食管反流病與非心源性胸痛[J].醫(yī)師進修雜志,2005,28(3):1-2.

[2]Assessment of the Safety andEfficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 Investigators: efficacy and safety tenectpiase in comdination with enoxaparin abciximb,or unfractionated heparin:The ASSENT-3 randomised trial in acute myocarial infarction[J].Lancet,2001,358(9282:605.

[3]黎啟華,曾秋堂.持續(xù)性ST-T改變對慢性心肌缺血診斷價值的探討[J].心電學雜志,2004,23(2):73.

[4]張燕玲,黃俊偉.動態(tài)心電圖ST-T改變對診斷心絞痛型冠心病的價值[J].右江醫(yī)學,2009,37(2):149-150.

[5]Burwen DR,Galusha DH,Lewis JM,et al.National and state trends in quality of care for acute myocardial infarction between 1994-1995 and 4998-1999:The medicare health care quality improvement program[J].Arch Intren Med,2003,163(12):1430.

[6]Philip M,Philip D,Yusong C,et al.Gastric acid control with es-om eprazole,lansoprazol,omeprazole,pantoprazole and rabeprazole:a five-way crossover stuty[J].Am J Gastroenterol,2003,98(12):2616-2620.

[7]張正斌,梁日升.西沙必利加雷尼替丁治療反流性食管炎[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2001,10(7):618.

[8]彭加添,蔡子鴻,肖冰.枸櫞酸莫沙必利治療反流性食管炎療效觀察[J].中華中西醫(yī)雜志,2004,5(10):638-639.