原發(fā)性腎細(xì)胞癌24例臨床分析

劉文革

（遼寧調(diào)兵山市鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 調(diào)兵山 112700）

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤之一，多為惡性，發(fā)病率僅次于膀胱癌。腎細(xì)胞癌占原發(fā)性腎臟惡性腫瘤的85%。待臨床出現(xiàn)癥狀和體征后而確診的腎細(xì)胞癌已有20%～30%的病例發(fā)展成局部或遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，已處于晚期。為了進(jìn)一步提高臨床診斷能力，探討腎細(xì)胞癌有效治療手段，現(xiàn)將調(diào)兵山市鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院自2001年1月至2010年1月共收治原發(fā)性腎癌30例?，F(xiàn)將經(jīng)過(guò)手術(shù)確診的24例臨床資料分析如下。

1 臨床資料

本組24例。其中男18例，女6例，年齡：35～79歲，平均年齡56.375歲，病程8個(gè)月～3年。左側(cè)8例，右側(cè)16例。9例有全程肉眼血尿；8例為腰腹痛，其中1例可觸及包塊；3例合并血尿及腰腹痛。4例為偶發(fā)癌。尿脫落細(xì)胞檢查14例，3例查得惡性瘤細(xì)胞；IVP檢查8例，3例可見(jiàn)腎盂變形；膀胱鏡檢查6例，2例發(fā)現(xiàn)膀胱占位：彩超檢查20例，確診18例；24例均行CT檢查予以確診。術(shù)前誤診腎錯(cuò)構(gòu)瘤1例。

24例均行手術(shù)治療，18例經(jīng)腰部切口行腎切除，4例經(jīng)腹部切口切除病腎；腎部分切除1例，使用腹腔鏡切除1例。術(shù)中腫瘤最小者為2.5cm×2cm×3cm，最大者14.5cm×11.6cm×10cm。病變位于腎上部8例；腎中部13例；腎下部2例，其中1例為腎錯(cuò)構(gòu)瘤。病理檢查：透明細(xì)胞癌17例，顆粒細(xì)胞癌3例，乳頭樣腺癌2例，肉瘤樣癌1例。病理分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)1期1例，Ⅱ級(jí)2期1例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)1例（男，72歲），Ⅳ級(jí)1例（女，52歲）。隨訪14例，死于慢性腎功能衰竭者2例，死于肺轉(zhuǎn)移者3例，1例死于盆腔轉(zhuǎn)移，存活5年以上者86例，存活1年者2例（新近病例）。

2 討 論

腎細(xì)胞癌亦稱腎癌、腎腺癌、透明細(xì)胞癌。占原發(fā)性腎臟惡性腫瘤的85%。由于平均壽命的延長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，腎癌的發(fā)病率比以前增加，臨床上無(wú)明顯病癥而在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)的腎癌日漸增多[1-3]。本組4例為偶發(fā)癌。腎細(xì)胞癌常為單側(cè)病灶，左右發(fā)病數(shù)相似。腎癌一般大小為3～15cm，但亦有＜1cm或大至直徑整個(gè)腹腔者。腎癌沒(méi)有真正的組織學(xué)包膜，但常有被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織組成假包膜。腎癌切面為橘黃色或棕色，有出血灶，間或壞死組織呈灰白色，有時(shí)伴有囊性變，可見(jiàn)多個(gè)囊腫，可能因局部壞死、溶解所致。腫瘤可以破壞整個(gè)腎，也可侵及相鄰脂肪、肌肉、血管、淋巴管。腎癌容易向靜脈內(nèi)擴(kuò)散，形成癌栓，癌栓可以在腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)，甚至進(jìn)入右心房?jī)?nèi)。腎癌可以擴(kuò)散至相鄰組織、臟器、腎上腺、淋巴結(jié)，其預(yù)后不如靜脈內(nèi)有癌栓者。

腎癌臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是“多變”，但仍以血尿、腰痛、腫物為常見(jiàn)癥狀，此“三聯(lián)征”同時(shí)出現(xiàn)已屬晚期病例，存活率很低，臨床上多以一種或兩種癥狀出現(xiàn)。此外還有兩類(lèi)臨床表現(xiàn)，一類(lèi)是腎外癥狀：發(fā)熱、消瘦、紅細(xì)胞沉降率增快、貧血、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、非肝轉(zhuǎn)移引起得肝損害、高血鈣等。另一類(lèi)是腎癌的轉(zhuǎn)移癥狀：肺轉(zhuǎn)移引起的咯血、骨轉(zhuǎn)移繼發(fā)的病理骨折、脊柱轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)病變、腎靜脈癌栓引起精索靜脈曲張等。腎癌最常用且無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法是超聲。超聲可以發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)1cm以上的占位病變。CT檢查是目前診斷腎癌最重要的方法，可以發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)0.5cm以上病變。腎癌為引起腎盂腎盞變形時(shí)，CT檢查對(duì)診斷有決定意義。CT檢查可以準(zhǔn)確測(cè)定腎癌大小、測(cè)定腫瘤的CT值，注射對(duì)比劑以后是否CT值增強(qiáng)，可以說(shuō)明腫物內(nèi)血管供應(yīng)情況。CT是橫斷面，分辨率高，可以清楚了解腎癌與周?chē)Y狀和器官的關(guān)系，為制定手術(shù)方案提供了有利依據(jù)。MRI一般認(rèn)為對(duì)腎癌分期很準(zhǔn)確，尤其對(duì)腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)癌栓，但發(fā)現(xiàn)腫瘤不如CT。排泄性尿造影曾經(jīng)是診斷腎癌最主要的影像學(xué)診斷方法，隨著CT及MRI的問(wèn)世以后，排泄性尿路造影居次要位置，因造影不能發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)較小的未引起腎盂腎盞變形的腫瘤。腎癌較大時(shí)，尿路造影可以見(jiàn)到腎盂腎盞變形、拉長(zhǎng)、扭曲。排泄性尿路造影也可了解雙腎功能尤其是健側(cè)腎功能情況。腎癌較大，可導(dǎo)致腎無(wú)功能。尿路造影可以發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有占位病變，但不能鑒別囊腫、腎血管平滑肌脂肪瘤和腎癌，必須配合超聲、CT或MRI健檢查。在腎癌的診斷過(guò)程中要注意與腎癌的亞型、腎囊腫、腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎盂移行細(xì)胞癌、淋巴瘤及腎轉(zhuǎn)移癌的鑒別。結(jié)合臨床病史及影像學(xué)檢查可以較易與上述疾病相鑒別。腎癌的治療主要以開(kāi)放性手術(shù)為主。盡管腹腔鏡手術(shù)在理論和實(shí)踐上可以完成泌尿系大部分手術(shù)，但在基層醫(yī)院受各方面條件所限還不能進(jìn)行高難度腹腔鏡手術(shù)，必須量力而行。腎癌對(duì)化療和放療均不敏感，且容易發(fā)生轉(zhuǎn)移；免疫治療雖昂貴、毒性反應(yīng)大，但仍是轉(zhuǎn)移性腎癌可選擇的治療方法。

總之，雖然腎腫瘤發(fā)病率和病死率在全身腫瘤中所占比例較低，僅為2%。在我國(guó)泌尿外科惡性腫瘤中僅次于膀胱腫瘤，占第2位。但在臨床上仍不能掉以輕心，除了要重視腎癌的臨床常見(jiàn)癥狀及體征，還要結(jié)合腎外相關(guān)癥狀和體征；在影像學(xué)方面，要充分運(yùn)用超聲及CT明確腎占位病變，此外還應(yīng)該結(jié)合MRI提高腎癌臨床分期的準(zhǔn)確性，另外雖然排泄性尿路造影不能發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)較小腫瘤，但在決定手術(shù)前，利用IVP可以明確健腎功能，保證了手術(shù)的安全。目前提倡健康人員經(jīng)常體檢，可以提高偶發(fā)癌的早期診斷率，以便及早治療，進(jìn)一步降低腎癌的病死率。本組病例中4例偶發(fā)癌均已存活8年以上。

[1]吳在德,吳肇汗.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:709.

[2]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)（上）[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:889-916.

[3]俞天麟.實(shí)用泌尿系及男性生殖器腫瘤學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:217-286.