胰源性門靜脈高壓癥34例手術(shù)體會(huì)

曹 俊 陳 剛 陳向陽(yáng)

（昆明市第一人民醫(yī)院肝膽外科，云南 昆明 650011）

胰源性門靜脈高壓癥（pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH）亦稱為“左側(cè)門靜脈高壓癥”或“局限性門靜脈高壓癥”，是一種特殊類型的肝前型門靜脈高壓癥，約占肝外型門靜脈高壓癥的5%。PSPH門靜脈主干壓力和腸系膜上靜脈壓力正常，由胰腺原發(fā)疾病引起脾靜脈受壓、閉塞、回流障礙，脾臟淤血腫大、脾功能亢進(jìn)和脾胃區(qū)門靜脈壓升高。Sakorafas等[1]把PSPH分為“有癥狀型”和“無(wú)癥狀型”兩種，根據(jù)就是有無(wú)脾功能亢進(jìn)和上消化道出血。PSPH在臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制和診治等方面與肝硬化門靜脈高壓癥截然不同。昆明市第一人民醫(yī)院2007至2010年共收治本病34例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者34例，其中男性21例，女性13例；年齡最小37歲。最大68歲，平均52歲。既往均有胰腺炎病史，合并脾功能亢進(jìn)28例，有上消化道大出血病史27例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞及血小板降低31例，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血球壓積降低13例。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶輕度升高7例，白蛋白降低16例。血CEA、CA19-9、CA125檢測(cè)升高超過(guò)正常范圍3倍以上7例，乙型及丙型肝炎病毒檢查均陰性。

1.3 影像學(xué)檢查

本組病例行腹部B超和腹部MRI平掃加增強(qiáng)加MRA檢查，發(fā)現(xiàn)均有慢性胰腺炎表現(xiàn)，其中伴胰尾部占位性病變5例，胰腺假性囊腫6例；MRA提示脾靜脈阻塞30例；發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓7例。患者入院后常規(guī)行電子胃鏡檢查，34例有不同程度的胃底靜脈曲張，5例合并食管靜脈曲張。

1.4 治療方法

本組34例均行手術(shù)治療。手術(shù)方式：①脾切除+胃底賁門及食管周圍血管離斷術(shù)是基本手術(shù)方式；②7例因胰腺周圍纖維化明顯者行單純脾切除非常困難加胰體尾切除，其中5例為胰尾癌；③合并胰腺假性囊腫者加行囊腫-空腸吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；④本組7例合并門靜脈血栓，行經(jīng)門靜脈主干取血栓術(shù)。

2 隨訪結(jié)果

34例均獲隨防。隨訪時(shí)間0.5～3年?；颊咭话銧顩r良好，脾功能亢進(jìn)糾正，34例在隨訪期間未出現(xiàn)上消化道大出血，26例內(nèi)鏡復(fù)查胃底食管靜脈曲張消失或減輕。

3 討 論

胰腺疾病可直接影響脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈[2]，因?yàn)橐认偬幱诟瓮忾T靜脈循環(huán)的樞紐位置。PSPH的病因主要是慢性胰腺炎、胰腺囊腫和胰腺腫瘤等慢性胰腺炎不僅可以使左區(qū)門靜脈壓升高，有時(shí)也可引起右區(qū)門靜脈壓升高[3]。胰周與脾周多種臟器病變及脾假性動(dòng)脈瘤也可引起PSPH。脾靜脈阻塞是PSPH的根本原因，門-脾靜脈阻塞占肝外型門靜脈阻塞的33%[4]。胰源性門靜脈高壓癥患者既有門靜脈高壓引起的并發(fā)癥，也有胰腺本身病變?cè)斐傻膯?wèn)題。

胰源性門靜脈高壓的主要并發(fā)癥是上消化道出血、脾腫大和脾功能亢進(jìn)。對(duì)于有上消化道出血病史或因上消化道大出血而入院、或胃鏡下靜脈曲張嚴(yán)重的患者應(yīng)積極采用手術(shù)治療，脾切除+食管及賁門胃底周圍血管離斷術(shù)是基本手術(shù)方法;而對(duì)于胃底靜脈曲張或脾功能亢進(jìn)很輕的患者，可先行內(nèi)科治療，有些患者慢性胰腺炎病情會(huì)有所改善，門靜脈高壓癥狀也會(huì)隨之改善或停止發(fā)展。

脾切除術(shù)是治療脾靜脈閉塞所引起的胰源性門靜脈高壓癥合理有效的手術(shù)[5]。脾切除加胃短靜脈及脾周圍靜脈離斷可，控制上消化道出血，解除脾功能亢進(jìn)，術(shù)前應(yīng)有充分準(zhǔn)備，一是術(shù)中由于側(cè)支曲張血管豐富，可能出血較多；二是脾臟由于慢性胰腺炎導(dǎo)致的脾周、脾門處嚴(yán)重粘連、固定而難以托出，需先切斷脾門血管或胰尾，然后才能切除脾臟；三是出現(xiàn)食管靜脈曲張，由于胰源性門靜脈高壓癥較少引起食管靜脈曲張，此即說(shuō)明冠狀靜脈壓力高，在脾切除時(shí)須加行賁門及食管周圍血管離斷術(shù)。本組合并門靜脈主干血栓形成者有7例，我們?cè)谇谐⑴K同時(shí)行經(jīng)門靜脈取血栓效果滿意，術(shù)后恢復(fù)順利。

[1]Sakorafas GH,Sarr MG,Farley DR,et al.The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis[J].Am J Surg,2000,179(2):129-133.

[2]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994:365-372.

[3]Ruzicka M,Konecna D,Iordankova E.Portal hypertension as a complication of chronic pancreatitis[J].Hepatogastroenterology,1999,46 (28):2582-2584.

[4]Shah SR,Deshmukh HL,Mathur SK.Extensive portal and splenic vein- thrombosis:differences in hemodynamics and in hemomanagement[J].Hepatogastroenterology,2003,50(52):1085-1089.

[5]Mercado MA,Orozco H,Chan C,et al.Surgical treatment of noncirrhoticPresinusoidal portal hypertension[J].Hepatogastroenterol ogy,2004,51(60):1757-1760.