肺結(jié)核空洞X線鑒別診斷的淺析

于立祥

(吉林省白城中醫(yī)院放射線科 吉林白城 137000)

肺結(jié)核空洞同非肺結(jié)核空洞的鑒別,從X線診斷和肺內(nèi)空洞性病變的鑒別診斷來看,都是臨床工作中值得探討的問題。筆者僅從以下幾個方面略談幾點(diǎn)看法,供同道們商榷。

1 肺結(jié)核空洞的基本X線表現(xiàn)

作為一個整體來看,肺結(jié)核空洞在X線表現(xiàn)上具有下列共同特點(diǎn);它好發(fā)于上葉的尖后段、后段或下葉背段;多呈圓形或橢圓形;壁厚以2～4mm、中等大(直徑1～3cm)者居多;洞內(nèi)無或僅有淺在液面;單發(fā)空洞多于多發(fā)者;空洞周圍和鄰近肺野幾乎經(jīng)?？梢娀蚨嗷蛏俚慕Y(jié)核病變;不少病例可見較粗密的索帶狀陰影與肺門相連等。但不同病理類型的結(jié)核空洞,又分別具有特征性表現(xiàn)。肺結(jié)核空洞的分類法很多,根據(jù)肺結(jié)核空洞的病理、X線和臨床綜合研究,將其分為5類,現(xiàn)簡述X線表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)如下:(1)薄壁空洞:多呈圓形或橢圓形,外形不規(guī)則者少見。大小不等,壁厚多在2～3mm左右且較均等,內(nèi)外緣較光滑,空洞周圍可見少量或中等量的干酪或纖維干酪病灶。病理上洞壁系由薄層的干酪壞死和少量的結(jié)核肉芽和纖維組織構(gòu)成,是比較新鮮的空洞。(2)纖維厚壁空洞:多呈橢圓形,有的形狀不規(guī)則。壁厚達(dá)4～5mm者居多、約1/3的病例洞壁內(nèi)外緣不整,約1/2壁厚不均等?？斩锤浇话惆橛休^多的結(jié)核病灶,尤其是放射樣或密集的纖維索條狀陰影,與洞壁相連。洞壁的干酪壞死、結(jié)核肉芽和纖維組織等三層結(jié)構(gòu)最為明顯,且以后者為主。(3)干酪厚壁空洞:多呈橢圓形或不規(guī)則形,壁厚多在4mm以上,外緣多較整齊,內(nèi)緣可凹凸不平,周圍可見少至中等量的纖維干酪病灶,但較少放射狀索條影。(4)蛀觸蝕狀空洞:在大葉或廣泛干酪性支氣管炎的基礎(chǔ)上,溶解液化形成的大小不等,形狀不規(guī)則的多發(fā)性透明區(qū),沒有完整的洞壁。(5)凈化(或放治愈性)空洞:屬較大的薄壁空洞,壁厚僅1mm左右,特別是內(nèi)緣光滑銳利,周圍或有較多的纖維硬節(jié)病灶或見于不張的肺葉(段)內(nèi)。洞壁由薄層致密的纖維組織構(gòu)成,僅各別區(qū)域可見散在的結(jié)核結(jié)節(jié)或不典型的郎罕氏巨細(xì)胞。體層攝影或支氣管造影可發(fā)現(xiàn)空洞和引流支氣管相通,此型空洞實(shí)際已變成囊腫性質(zhì)。

本文通過對照研究,X線無法區(qū)分洞壁的組織構(gòu)成成份,但壁厚＜4mm者多為良性病變,＞15mm者多為惡性病變。在空洞的分類診斷上應(yīng)注意分析:(1)空洞本身(包括洞壁厚薄、是否整齊平滑、大小等)的X線形態(tài)變化;(2)空洞周圍以及其余肺野的肺實(shí)質(zhì)變化;(3)空洞形成及存在的久暫、排菌與否和抗結(jié)核治療等三方面的情況,X檢查基本上能夠正確的反映病理改變的。

2 結(jié)核空洞和非結(jié)核空洞的鑒別要點(diǎn)

許多的肺內(nèi)病變,例如膿腫、肺癌、囊腫、霉菌病、肉芽腫性病變、肺梗死、寄生蟲病、矽(塵)肺大塊纖維化等等,都可能在病理演變過程中形成空洞或空腔,需要同結(jié)核空洞鑒別。但從臨床實(shí)際出發(fā),最主要的是同前3種鑒別:(1)肺膿腫:急性膿腫空洞,一般具有典型的X線征象;空洞較大,洞內(nèi)常有中等至大量的液體潴留,周圍伴有廣泛的炎性浸潤?？斩葱螤铋_始常是不規(guī)則的,逐漸變成圓形和橢圓形,再結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)、很少和結(jié)核空洞相混淆。(2)肺癌:中心型癌阻塞肺葉或肺段支氣管,其所屬區(qū)域可形成不張、實(shí)變或/和空洞,它實(shí)際上就是膿腫空洞。癌性空洞,系指(外圍型)癌腫本身溶解液化的結(jié)果。癌性空洞較大,壁厚而不均勻,內(nèi)緣凹凸不平,且可見結(jié)節(jié)向腔內(nèi)突出,外緣則較整齊或呈分葉狀,一般周圍肺野清晰。根據(jù)這些特點(diǎn),在結(jié)合癌常見于中老年,無一定的好發(fā)部位等,多不難和結(jié)核厚壁空洞區(qū)別。(3)肺囊腫:因其具有壁甚薄(1mm左右)且內(nèi)外緣光滑銳利,多呈圓形,周圍肺野清晰等比較特征性的表現(xiàn),故不拘單發(fā)或多發(fā),一般都不難和薄壁結(jié)核空洞鑒別。囊腫繼發(fā)感染,囊壁并不一定增厚(囊腔內(nèi)潴的液體為膿性)在囊腫的診斷時應(yīng)予注意。

3 體會

(1)對肺內(nèi)空洞的X線診斷應(yīng)全面檢查,細(xì)致的分析。不應(yīng)僅憑看上去“很像”或抓住一兩點(diǎn)即下斷語,常是導(dǎo)致誤診的主要原因。多年來的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們:首先客觀、細(xì)致的分析X線征象,不僅對空洞本身而且包括周圍肺野和整個心肺變化,進(jìn)而判斷或估計(jì)這些征象所反映的病理變化,在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床,是比較正確的做法。在這個過程中,即要重視有利于診斷的X征象,也要注意發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不符或矛盾之處全面考慮、綜合分析,對提高診斷準(zhǔn)確率很有幫助。(2)在檢查方法上,平片和透視仍然是重要。多數(shù)病例以此可以做出診斷。CT及超聲成像對提高空洞檢出率、進(jìn)一步顯示空洞的形態(tài)變化的特征及其與周圍病變的關(guān)系上很有幫助。支氣管造影則有助于明確空洞充盈情況,引流支氣管和鄰近支氣管分支的變化在涉及膿腫同結(jié)核或癌性空洞的鑒別診斷上具有重要價值,總之,上述幾種方法可按需要,選擇應(yīng)用。

[1]梁肇和,張樂平.涂陽肺結(jié)核患者胸部X線表現(xiàn)特點(diǎn)分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(6):818～819.

[2]馬大慶.肺部空洞影像的鑒別診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(1):7.

[3]樂向東,孫增勇.1060例新發(fā)涂陽肺結(jié)核病例分析[J].臨床科雜志,2005,10(1):87.