蜂針療法的超敏反應(yīng)

李萬瑤周穎芳曹喜俊

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)；2 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院）

蜂針的超敏反應(yīng)（Hypersensitivity）是指機(jī)體對蜂針液中抗原初次應(yīng)答后，再次接受相同蜂針抗原刺激時(shí)，發(fā)生的一種以機(jī)體生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷為主的特異性免疫應(yīng)答。超敏反應(yīng)俗稱變態(tài)反應(yīng)（allergy）或過敏反應(yīng)（anaphylaxis）。蜂針及蜂毒引起的超敏反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，但并不是原是過敏體質(zhì)，如對海鮮有過敏反應(yīng)就也會(huì)對蜂針反應(yīng)，這是不同種的抗原物質(zhì)。

Gell和Coombs根據(jù)超敏反應(yīng)發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)，將其分為四型：I型超敏反應(yīng)，即速發(fā)型超敏反應(yīng)；II型超敏反應(yīng)，即細(xì)胞毒型或細(xì)胞溶解型超敏反應(yīng)；III型超敏反應(yīng)，即免疫復(fù)合物型或血管炎型超敏反應(yīng)；IV型超敏反應(yīng)，即遲發(fā)型超敏反應(yīng)。一般來說，蜂針引起的超敏反應(yīng)為I型、III型、IV型為主。

1.I型超敏反應(yīng)是蜂針療法中最應(yīng)重視的反應(yīng)

I型超敏反應(yīng)主要由特異性IgE抗體介導(dǎo)產(chǎn)生，可發(fā)生于局部，亦可發(fā)生于全身。其主要特征是：①再次蜂針接觸變應(yīng)原（誘導(dǎo)超敏反應(yīng)的抗原）后反應(yīng)發(fā)生快，消退亦快；②通常使機(jī)體出現(xiàn)功能紊亂性疾病，而不發(fā)生組織細(xì)胞損傷；③具有明顯個(gè)體差異和遺傳背景，對變應(yīng)易產(chǎn)生IgE型抗體應(yīng)答的超敏患者，稱為特應(yīng)性素質(zhì)個(gè)體。

蜂針引起I型超敏反應(yīng)的發(fā)生過程為致敏、激發(fā)、效應(yīng)3個(gè)階段：①致敏階段，當(dāng)蜂毒變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后，可選擇誘導(dǎo)變應(yīng)原特異性B細(xì)胞產(chǎn)生IgE抗體應(yīng)答。IgE類抗體與IgG類抗體不同，它們可在不結(jié)合抗原的情況下，以其Fc段與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面相應(yīng)的受體結(jié)合，而使機(jī)體處于對該變應(yīng)原的致敏狀態(tài)。表面結(jié)合特異性IgE的肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞，稱為致敏肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞，簡稱為致敏靶細(xì)胞。通常細(xì)胞致敏狀態(tài)可維持?jǐn)?shù)月甚至更長，往往蜂毒在體內(nèi)有記憶功能，尤其在近期內(nèi)如果接觸過蜂療的患者，如長期不接觸變應(yīng)原，致敏狀態(tài)可逐漸消失。②激發(fā)階段是蜂針引起的反應(yīng)要經(jīng)過的階段，即相同的蜂毒變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，通過與致敏肥大細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞表面IgE抗體特異性結(jié)合，使之脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)的階段。③效應(yīng)階段為蜂毒的生物活性介質(zhì)作用于效應(yīng)組織和器官，引起局部或全身過敏反應(yīng)的階段。根據(jù)效應(yīng)發(fā)生的快慢和持續(xù)時(shí)間的長短，可分為即刻/早期相反應(yīng)和晚期相反應(yīng)兩種類型。前者通常在接觸蜂針變應(yīng)原后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)數(shù)小時(shí)。該種反應(yīng)主要由組織胺引起。后者發(fā)生在變應(yīng)原刺激后6～12小時(shí)，可持續(xù)數(shù)天。該種反應(yīng)主要由新合成的脂類介質(zhì)如白三烯、血小板活化因子和某些細(xì)胞因子引起。

全身過敏反應(yīng)：①多為即刻反應(yīng)，是過敏性休克反應(yīng)，也即是“暈針”現(xiàn)象；②呼吸道過敏反應(yīng)，過敏性哮喘或鼻炎等；③消化道過敏反應(yīng)和皮膚過敏反應(yīng)，出現(xiàn)胃腸道和皮膚等方面的反應(yīng)。

發(fā)熱反應(yīng)則為晚期相反應(yīng)。往往出現(xiàn)在再次蜂針后的5～6個(gè)小時(shí)開始。發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間與蜂針量的多少有密切關(guān)系。

蜂針療法中參與I型超敏反應(yīng)的主要成分是蜂毒中的變應(yīng)原。其變應(yīng)原是能夠選擇性激活CD+Th2細(xì)胞及B細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性IgE抗體應(yīng)答，引起變態(tài)反應(yīng)的抗原性物質(zhì)。引起I型超敏反應(yīng)的特異性IgE類抗體稱為變應(yīng)素。正常人血清中IgE含量很低，而在過敏患者體內(nèi)，特異性IgE異常增高。IgE主要有鼻咽、扁桃體、氣管和胃腸道黏膜下固有層淋巴組織中的B細(xì)胞產(chǎn)生。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞及其表面高親和性IgE Fc受體，嗜酸性粒細(xì)胞也起作用。

I型超敏反應(yīng)的防治：脫敏治療是較有效的方法，即小量多次注入蜂針液。即用蜂毒的免疫血清脫敏療法，讓特異性變應(yīng)原脫敏。其作用機(jī)制可能是小劑量的變應(yīng)原誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的IgG類抗體，并與靶細(xì)胞受體結(jié)合，使機(jī)體對IgE抗體應(yīng)答降低。藥物防治：抑制生物活性介質(zhì)合成和釋放的藥物腎上腺素、異丙腎上腺素和前列腺素E等；生物活性介質(zhì)拮抗劑：撲爾敏、苯海拉明等抗組織胺的藥物；改善效應(yīng)器官反應(yīng)性的藥物：腎上腺素、葡萄糖酸鈣、維生素C等。

2.III型超敏反應(yīng)

III型超敏反應(yīng)是由于中等大小可溶性免疫復(fù)合物沉積于局部或全身毛細(xì)血管基底膜后，通過激活補(bǔ)體和在血小板、嗜堿性、嗜中性粒細(xì)胞參與作用下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞浸潤為主要特征的炎癥反應(yīng)和組織損傷。

III型超敏反應(yīng)的發(fā)生是蜂針液里中等大小可溶性復(fù)合物的沉積，是其引起此類反應(yīng)的原因。通常蜂針液中大的分子免疫復(fù)合物可被體內(nèi)的單核——巨嗜細(xì)胞清除，小的分子免疫復(fù)合物可以通過腎臟排出體外。因此，只有中等大小可溶性免疫復(fù)合物形成并長期存在于循環(huán)中，才有可能沉積于毛細(xì)血管基底膜引起III型超敏反應(yīng)。

蜂針液中可溶性免疫復(fù)合物的形成，這些抗原與相應(yīng)的IgG和IgM抗體結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，即免疫復(fù)合物。正常狀態(tài)下，免疫復(fù)合物形成有利于機(jī)體對抗原性異物的清除。但免疫復(fù)合物沉積后引起的組織損傷，補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞及血小板的作用，可以造成水腫、充血或組織細(xì)胞的壞死等。

臨床常見的III型超敏反應(yīng)性有：局部免疫復(fù)合物病，如Arthus反應(yīng)4；類Arthus反應(yīng)：局部反復(fù)蜂針可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的IgG抗體，若再次蜂針時(shí)，即可在局部出現(xiàn)紅腫、出血、壞死等與Arthus反應(yīng)類似的局部炎癥反應(yīng)。因此，有的人在蜂針局部出現(xiàn)硬結(jié)，尤其是反復(fù)同一部位蜂針者更易發(fā)生。

蜂針也可造成全身性免疫復(fù)合物病。通常是在超大量蜂針時(shí)發(fā)生。當(dāng)初次用大量蜂針后1～2周發(fā)生，其臨床癥狀是發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)腫痛和一過性蛋白尿等；大量蜂毒時(shí)也可使腎損傷引起免疫復(fù)合物型腎炎。這些也具有很大的個(gè)體差異。

3.IV型超敏反應(yīng)

IV型超敏反應(yīng)是由效應(yīng)T細(xì)胞與相應(yīng)蜂毒抗原作用后，引起的以單核細(xì)胞浸潤和組織細(xì)胞損傷為主要特征的炎癥反應(yīng)。此型超敏反應(yīng)發(fā)生較慢，當(dāng)機(jī)體再次接受相同抗原刺激后，通常需經(jīng)24～72小時(shí)方可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，因此又稱遲發(fā)型超敏反應(yīng)。此型超敏反應(yīng)發(fā)生與抗體和補(bǔ)體無關(guān)，而與效應(yīng)T細(xì)胞和吞噬細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子或細(xì)胞毒性介質(zhì)有關(guān)。

蜂療引起的此型超敏反應(yīng)也經(jīng)常發(fā)生。有時(shí)病人在蜂針后2天至1周的時(shí)間，由于蜂針部位的瘙癢而抓撓，出現(xiàn)局部硬結(jié)，以及多處蜂針部位的腫脹，瘙癢更甚。這往往是局部刺激后，血液循環(huán)增加，也同時(shí)刺激吞噬細(xì)胞浸潤，積聚形成。

造成這些反應(yīng)是效應(yīng)T細(xì)胞和記憶T細(xì)胞的形成。引起IV型超敏反應(yīng)是蜂毒的化學(xué)物質(zhì)作為抗原，這些抗原性物質(zhì)經(jīng)抗原提呈細(xì)胞加工處理后，能以抗原肽——MHC-II/I類分子復(fù)合物的形式表達(dá)于APC表面，使具有相應(yīng)抗原受體的CD4+Th細(xì)胞和CD8+CTL細(xì)胞活化。這些活化T細(xì)胞在IL-2等細(xì)胞因子的作用下，有些增殖分化為效應(yīng)T細(xì)胞，即CD4+Th1細(xì)胞和CD8+CTL細(xì)胞。有些則成了靜止的記憶T細(xì)胞。

蜂毒產(chǎn)生的效應(yīng)T細(xì)胞引起的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞毒作用。CD4+Th1細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和組織損傷：CD4+Th1細(xì)胞再次與抗原提呈細(xì)胞表面相應(yīng)抗原作用后，可通過釋放細(xì)胞因子介導(dǎo)一系列的炎癥反應(yīng)和損傷。

由CD8+CTL細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用：CD8+CTL與靶細(xì)胞表面相應(yīng)抗原結(jié)合作用后，通過脫顆粒釋放穿孔素和顆粒酶等介質(zhì)，可直接導(dǎo)致靶細(xì)胞溶解破壞；或誘導(dǎo)靶細(xì)胞表達(dá)凋亡分子（Fas），后者與CD8+CTL表面的（FasL）結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。

臨床常見的IV型超敏反應(yīng)性疾病時(shí)有發(fā)生。引起的局部組織損傷反應(yīng)。這些反應(yīng)一定是機(jī)體經(jīng)初次蜂療后，當(dāng)再次接觸同種蜂毒抗原時(shí)發(fā)生的IV型超敏反應(yīng)。這些小分子抗原表位能與表皮細(xì)胞內(nèi)角蛋白結(jié)合形成完全抗原，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生小分子抗原表位特異性的效應(yīng)T細(xì)胞。此時(shí)，機(jī)體再次接觸相應(yīng)抗原即可發(fā)生接觸性皮炎，患者局部皮膚出現(xiàn)紅腫、皮疹、水皰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎，但蜂療引起的剝脫性皮炎非常罕見。

雖然上述的超敏反應(yīng)分為四型，蜂針反應(yīng)為I型、III型、IV型的3個(gè)型，但臨床實(shí)際情況是很復(fù)雜，有些超敏反應(yīng)性疾病可由多種免疫損傷機(jī)制引起的，3個(gè)型都有發(fā)生。蜂針液中抗原也可在不同條件下引起不同類型的超敏反應(yīng)。

4.機(jī)體的免疫反應(yīng)有雙重作用

蜂療的超敏反應(yīng)是機(jī)體的免疫系統(tǒng)的作用結(jié)果。免疫反應(yīng)也是雙刃劍，既有不利的方面，也有好的方面。如蜂針引起的發(fā)熱，同時(shí)也促進(jìn)了機(jī)體的血液循環(huán)，同時(shí)有利于病理產(chǎn)物的排出。蜂療法對機(jī)體的免疫影響是巨大的，例如對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的細(xì)胞和體液免疫的影響，是否對其病理性的免疫起到抑制作用值得探討。其作用途徑可能是蜂針液對機(jī)體的抗體作用；或是對全身的免疫細(xì)胞的影響，刺激淋巴細(xì)胞的分泌；或是通過對腎上腺皮質(zhì)的影響，分泌腎上腺皮質(zhì)激素，對機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用，起到調(diào)節(jié)免疫紊亂的作用。

［1］李萬瑤，段穎華，李珊蕓：蜂針嚴(yán)重過敏反應(yīng)及防治的探討，中國蜂業(yè)，2009，60（9）：37

［2］李珊蕓，李萬瑤，孫悅榕：蜂針導(dǎo)致暈針超敏反應(yīng)的探討，中國蜂業(yè)，2010，61（1）：36

［3］李萬山，李萬瑤，周穎芳蜂針刺激后發(fā)熱的規(guī)律和防治淺折，江蘇中醫(yī)藥，2009，41（8）：54

［4］李萬瑤，曹喜俊，李萬山蜂針導(dǎo)致阿瑟氏反應(yīng)的探討，針灸臨床雜志，2010，26（1）：57