高齡患者骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療

盛建仁

（江蘇省興化市周莊中心衛(wèi)生院，江蘇 興化 225711）

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，其發(fā)病率在國內(nèi)外均呈逐年增多趨勢，DVT起病隱匿，容易忽視，栓子一旦脫落形成肺栓塞（pulmonary embolism，PE）將產(chǎn)生生命危險，目前多項研究顯示DVT危險因素有高齡、骨科手術(shù)后、長期臥床、糖尿病等。我科自2006年1月至2011年4月共收治65例高齡骨科手術(shù)患者，術(shù)后9例發(fā)生DVT，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2011年4月，男性42例，女性23例，年齡70～84歲，平均74.6歲，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，半髖置換術(shù)21例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)13例，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)9例;脛腓骨干骨折內(nèi)固定術(shù)5例，肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)3例。

1.2 方法

所有患者入院檢查凝血機(jī)制均無異常，術(shù)前及術(shù)后都行下肢靜脈超聲檢查，重點觀察骼靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈。下肢深靜脈血栓形成的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲；②靜脈血管不能被壓癟；③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流，符合這三條標(biāo)準(zhǔn)后診斷為下肢深靜脈血栓。

所有患者手術(shù)后給予：①早期給予軟枕抬高患肢，雙下肢間給予梯形枕，穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位。防止屈膝屈髖≥90°而影響血液回流，②早期活動：術(shù)畢即可給予肌肉按摩或踝關(guān)節(jié)被動運動，然后逐漸過渡到患者主動進(jìn)行股四頭肌、小腿腓腸肌等有節(jié)律的等長等張收縮運動。③術(shù)畢立即用彈力繃帶從患側(cè)的下肢足背開始至患者髖部行加壓包扎或穿彈力襪。

2 結(jié) 果

共有9例（13.8%）發(fā)生DVT，立即給予低分子右旋糖酐500mL或復(fù)方丹參注射液20mL靜脈輸入，同時腹壁皮下注射低分子肝素鈣每日1次，持續(xù)5～7d，隨訪時間3～6個月，所有被隨訪者均無腫脹、無疼痛，但復(fù)查多譜勒超聲時，發(fā)現(xiàn)2例血栓內(nèi)僅有線狀血流通過，提示深靜脈瓣膜功能喪失，側(cè)枝血流形成，本組無肺栓塞者。

3 討 論

血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[1-3]，凝血機(jī)制活化后所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷是深靜脈血栓形成的主要原因。高齡患者常合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)；因長期臥床，下肢活動受限，心肺及血管瓣生理功能或器質(zhì)性改變、心輸出量減少，靜脈回流減慢，均骨科術(shù)后下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)；術(shù)中長時間被動體位、過度牽引或旋轉(zhuǎn)下肢使鄰近血管受到間接損傷，以上因素的一項或幾項疊加就容易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，針對高齡患者上述特點做好積極預(yù)防，對減少他們髖部周圍大手術(shù)后DVT的形成是極其必要的。

本組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率約13.8%，明顯低于我國未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓35%～68%的發(fā)生率[4]，我們的經(jīng)驗是：①術(shù)前重視其合并癥的診斷、評估及相關(guān)科室的共同治療；術(shù)前積極主動或被動活動肢體，促進(jìn)靜脈血液回流，減少血液于深靜脈中的淤滯；②術(shù)中盡量選擇連續(xù)硬膜外麻醉，它對全身血壓、心率影響較小，還能增加下肢血流，同時術(shù)中保持合適的體位，手術(shù)方法盡可能簡單、迅速，少顯露、少出血，操作輕柔。切口的沖洗和引流能減少小的凝血塊、組織瑣屑等引起血栓的誘發(fā)因素。③術(shù)后功能鍛煉應(yīng)該掌握兩點，一是早期，二是循序漸進(jìn)：早期是要求患者盡可能早地進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后第1天就進(jìn)行肌肉收縮運動；循序漸進(jìn)就是按照功能鍛煉的原則，逐步增加肢體活動的強(qiáng)度和幅度，給予患者正確的指導(dǎo)和幫助。早期有計劃地指導(dǎo)患者功能鍛煉，不僅保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉張力，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，使患者后期下地時有足夠的肌力，而且最重要的是能有效的預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] Lieberman JR,Geert s WH.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee art hroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,1994,76(8):1239-1250.

[2] Planes A,Vochelle N,Fagola M.Total hip replacement and deep vein t hrombosis : a venographic and necropsy study[J].J Bone Joint Surg Br,1990,72(1) :9-13.

[3] Yan B,Zhang CY.Application of color Doppler ultrasonography in detecting deep vein thrombosis after total joint art hroplasty[J].Chin J Ultrasonogr (Chinese),2000,9(6):365-366.

[4] 高峰,吳蔚,王彬.骨科術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞的預(yù)防[J].中國骨傷,2004,17(12):761-763.