動(dòng)脈粥樣硬化的診斷與治療體會(huì)

王興會(huì)

（吉林省通榆縣第一醫(yī)院，吉林 白城 137200）

動(dòng)脈粥樣硬化（atheromsclerosis,AS）其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的病變從血管內(nèi)膜開始先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血以及血栓形成，使纖維組織增生和鈣質(zhì)的沉著，動(dòng)脈中層逐漸出現(xiàn)蛻變和鈣化，病變常常累及彈性較大的中等肌性動(dòng)脈，如果病變發(fā)展到阻塞動(dòng)脈腔時(shí)，由該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將發(fā)生缺血或者壞死[1]。由于在動(dòng)脈壁上沉積了一層像小米粥一樣的脂類，使動(dòng)脈彈性減低、管腔變窄，因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)是在上述病變的過(guò)程中，受累動(dòng)脈從內(nèi)膜開始發(fā)生局部脂肪沉積，出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變。

1 病 因

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)呈慢性進(jìn)展的過(guò)程，其病因還尚未完全明了，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多種因素共同參與作用所導(dǎo)致，同時(shí)將這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易患因素。危險(xiǎn)（易患）因素主要包括：家族遺傳史、年齡、性別、血脂異常（動(dòng)脈粥樣硬化常見于高膽固醇血癥）、高血壓（高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率明顯增高）、糖尿病、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)減少、肥胖、胰島素抵抗、精神因素等。

2 臨床分期和表現(xiàn)

2.1 隱匿期

粥樣硬化斑塊已經(jīng)形成，暫時(shí)無(wú)明顯狹窄，無(wú)器官受的累臨床表現(xiàn)。5.5～9.5歲的兒童開始脂質(zhì)條紋增多，19～20歲時(shí)形成粥樣斑塊。

2.2 缺血期

粥樣硬化斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄，使周邊器官缺血，腦動(dòng)脈狹窄時(shí)，出現(xiàn)記憶力減退、頭暈、頭痛，一過(guò)性暈厥。如果長(zhǎng)期缺血可引起腦萎縮，表現(xiàn)為癡呆狀態(tài)；冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌缺血時(shí)出現(xiàn)心絞痛，長(zhǎng)期缺血可導(dǎo)致心功能減退、心力衰竭；腎動(dòng)脈狹窄可引起頑固性高血壓；腸系膜動(dòng)脈狹窄引起消化不良、腸道張力降低，易患腸梗阻；四肢動(dòng)脈狹窄時(shí)，下肢麻木、發(fā)涼，有間歇性跛行，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)性疼痛，甚至下肢癱瘓[2]。

2.3 壞死期

血管腔內(nèi)的血栓形成后造成相應(yīng)器官組織壞死產(chǎn)生癥狀。腦血管閉塞時(shí)，出現(xiàn)頭痛、眩暈、嘔吐，意識(shí)喪失、肢體偏癱、失語(yǔ)等腦梗死癥狀；冠狀動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)為急性心肌梗死；腎動(dòng)脈閉塞時(shí)，臨床上出現(xiàn)腎區(qū)疼痛、少尿、發(fā)熱等；腸系膜動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱。如果腸壁壞死時(shí)，則可引起麻痹性腸梗阻、便血，甚至休克；四肢動(dòng)脈閉塞，則發(fā)生肢體壞疽。

2.4 纖維化期

腦萎縮可引起精神病態(tài)、行動(dòng)失常、記憶力減退、性格完全變態(tài)等癡呆癥狀；心臟纖維化時(shí)，則心臟擴(kuò)大、心功能不全等；腎萎縮時(shí)可發(fā)展為腎功能衰竭[3]。

3 診 斷

3.1 診斷之要點(diǎn)

中年以上者有上述易患因素，逐漸出現(xiàn)腦力和體力減退、胸悶胸痛、下肢涼而麻、間歇性跛行等癥狀應(yīng)考慮是發(fā)生本病的前兆；血脂異常；X線表現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)脈壁內(nèi)有鈣化；動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變。

3.2 輔助檢查

①血液檢查：患者血清膽固醇和血清三酰甘油增高、血清脂蛋白增高、脂蛋白電泳圖形異常，85%～90%以上的患者有高脂蛋白血癥。血黏度增高，血小板活性增高。②X線檢查：動(dòng)脈造影顯示其硬化所造成的管腔狹窄性病變，病變的部位、范圍和程度。腦CT、磁共振顯像可幫助判斷四肢和腦動(dòng)脈的功能情況及組織的病變[4]。③超聲波：判斷四肢動(dòng)脈、主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的血流情況以及狹窄程度，此項(xiàng)檢查無(wú)創(chuàng)傷性，可反復(fù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)復(fù)查。④心臟負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：所提示的特征性變化可診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，有助于了解腦、心、腎組織的血供情況。

3.4 鑒別診斷

①主動(dòng)脈病變和主動(dòng)脈瘤應(yīng)與梅毒性主動(dòng)脈炎相鑒別。主動(dòng)脈粥樣硬化主要是主動(dòng)脈內(nèi)膜病變，病變是從上往呈下進(jìn)行性加重，并以降主動(dòng)脈為主。主動(dòng)脈瘤以腹主動(dòng)脈為多，疼痛在背部、上腹部，并向肋部放散，做X線檢查即可發(fā)現(xiàn)。梅毒性主動(dòng)脈炎是后天梅毒的晚期表現(xiàn)，主動(dòng)脈中層被破壞，引起平滑肌和彈性組織的壞死，動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈口狹窄，是主動(dòng)脈根部擴(kuò)張引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或形成動(dòng)脈瘤，與動(dòng)脈粥樣硬化性病變大不同相[5]。梅毒性病變是主動(dòng)脈根部最重，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端部分則逐漸減輕。放射線檢查即可確診。②與淋巴結(jié)腫瘤、胸腺瘤和胸骨后甲狀腺等縱隔腫物相鑒別，主動(dòng)脈造影或放射性核素掃描可以作出診斷。③冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死須與其他冠狀動(dòng)脈病變所引起相鑒別。④腦動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦血管意外應(yīng)與其他原因引起的腦血管意外相鑒別。⑤腎動(dòng)脈硬化引起的高血壓須與其他原因的高血壓鑒別。腎動(dòng)脈血栓形成引起的腎區(qū)劇痛要與腎結(jié)石相鑒別。⑥四肢動(dòng)脈粥樣硬化所產(chǎn)生的癥狀須與其他病因的動(dòng)脈血栓閉塞性脈管炎相鑒別。

4 治 療

4.1 需要長(zhǎng)時(shí)間服用降血脂藥，并應(yīng)掌握藥物的適應(yīng)證、劑量和副作用，并在治療中定期進(jìn)行血脂的檢測(cè)?？勺们槭褂靡恍┲兴幹苿┑慕抵?，有效增強(qiáng)降低血脂的作用[6]。

4.2 選用普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。吉非羅齊、非諾貝特、苯扎貝特、氯貝特、煙酸、考來(lái)烯胺或考來(lái)替泊、普羅布考等。

4.3 溶血栓治療

對(duì)動(dòng)脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞者，可用尿激酶、愛通立、鏈激酶、重組織型纖維溶酶原液激活劑等溶栓制劑治療。

[1] 楊翠玲.心腦血管病的預(yù)防與治療探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用2010,3(3):226-227.

[2] 董波,于永慧,劉忠志,等.腦心通對(duì)動(dòng)脈硬化兔血管內(nèi)皮功能的保護(hù)作用探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2005,4(3):328-329.

[3] 李廣勝.腦心通合劑的制備及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)藥物與臨床,2002,2(2):126-127.

[4] 許有生,沈紀(jì)林,方志勇,等.皮層下動(dòng)脈硬化性腦病的影像學(xué)診斷[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2004,3(1):5-10.

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[6] 陳洪滔,何永成,曾愛蓮,等.維持性血液透析患者頸動(dòng)脈鈣化相關(guān)因素分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,10(7):610.