高血壓腦出血的術(shù)后護(hù)理

曲 輝

（河南省唐河縣人民醫(yī)院急診科，河南 唐河 473400）

高血壓腦出血是中老年人比較常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，起病急、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高。臨床一般采用腦室引流術(shù)，將腦室內(nèi)血液引流出來(lái)，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減少腦膜刺激征[1]。搶救及時(shí)并在術(shù)后精心護(hù)理可使患者轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將唐河縣人民醫(yī)我院86例高血壓腦出血療術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

唐河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科2005年7月至2006年12月共收治高血壓腦出血患者86例。男52例，女34例，年齡42～84歲，平均年齡54.7歲，均經(jīng)CT檢查，出血量20～110mL；出血部位分別在基底節(jié)區(qū)33例（12例血腫破入腦室）、腦室18例、腦干9例、小腦14例、額葉11例、其他14例；入院時(shí)嗜睡、淺昏迷34例，中度昏迷29例，深昏迷23例；血壓＜210/120 mmHg 31例，（180～210）/（100～120）mmHg 34例，血壓＞210/120 mmHg 21例。

1.2 治療方法

行開(kāi)顱血腫清除術(shù)51例（59%），腦室穿刺外引流術(shù)35例（40%）。

2 治療結(jié)果

好轉(zhuǎn)出院63例（73%）、植物生存8例（9%）、死亡15例（17%）。

3 護(hù)理措施

3.1 病情觀察

3.1.1 生命體征的監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。

3.1.2 意識(shí)和瞳孔的觀察

意識(shí)的變化是判斷病情及預(yù)后的重要指標(biāo)。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常呼喚患者或做壓眶反應(yīng)，當(dāng)患者意識(shí)狀態(tài)惡化或出現(xiàn)躁動(dòng)不安時(shí)，應(yīng)注意查找原因，判斷是否為繼續(xù)出血、血壓高或引流管堵塞等。如一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙加重，應(yīng)警惕有腦出血或腦疝的可能。

3.2 用藥期間的護(hù)理

①保證脫水劑快速輸入，并注意各種脫水劑交替運(yùn)用及時(shí)間間隔，以達(dá)到持續(xù)、平穩(wěn)降顱壓的效果。②加強(qiáng)巡視，特別是用藥的前十幾分鐘內(nèi)，預(yù)防藥液外滲等。③觀察血壓的變化，使血壓維持在（140～160）/（90～100）mmHg，對(duì)血壓高者可采用微量泵推注硝普鈉，可進(jìn)食者或有胃管者可改用口服降壓藥，不宜過(guò)度降壓，以免影響頭部血供，加重腦組織缺氧、損傷。

3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 中樞性高熱

高血壓腦出血患者降溫措施宜早，在高熱未出現(xiàn)前即應(yīng)用降溫措施，使腦部處于低溫環(huán)境以預(yù)防中樞性高熱對(duì)腦組織的損害[2]?？刹捎帽苯禍?，注意定時(shí)檢查變換頭位，保護(hù)雙耳，避免壓瘡和凍傷。也可采用溫水或酒精擦浴，冰塊冷敷大血管處及適當(dāng)降低室內(nèi)溫度，同時(shí)注意觀察患者意識(shí)、血壓、體溫、呼吸的變化，降溫速度以每小時(shí)下降1℃為宜，使患者體溫降至37℃左右，體溫過(guò)低易誘發(fā)心律失常。

3.3.2 肺部感染

肺部感染是高血壓腦出血患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊咭蛞庾R(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、抵抗力下降、體質(zhì)虛弱、咳嗽無(wú)力，各種侵襲性操作后呼吸道防御功能低下，細(xì)菌易侵入呼吸道，引起肺部感染。護(hù)理時(shí)保持呼吸道通暢，當(dāng)出現(xiàn)痰鳴音、呼吸抑制、SpO2忽然下降時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。昏迷患者取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，利于口腔內(nèi)分泌物流出。掌握好吸痰時(shí)機(jī)，必要時(shí)可經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰。痰多粘稠者給予霧化吸入，如有痰液增多并伴有體溫升高時(shí)應(yīng)及時(shí)行胸部X片及痰液培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感的抗生素。

3.3.3 消化道出血

多發(fā)生于術(shù)后2～14d內(nèi)，由于腦出血引起胃酸大量分泌造成胃粘膜急性損傷、出血、糜爛進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍所致?；颊咝g(shù)后多留置胃管，注意觀察胃液的顏色，如為血性或咖啡色時(shí)及早行胃腸減壓，出血時(shí)應(yīng)暫禁食。出血停止后可給予溫涼、無(wú)刺激性、偏堿性的流食，以緩沖胃酸，減輕胃酸對(duì)胃粘膜的刺激[3]。

3.3.4 繼發(fā)性癲癇

一旦發(fā)生應(yīng)立即平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)及腰帶，有假牙者取出，用壓舌板或開(kāi)口器放于患者上下臼齒之間，托住下巴，防止咬傷頰部。首選安定10～20mg緩慢靜脈推注。對(duì)癲癇大發(fā)作者注意保護(hù)大關(guān)節(jié)，防止脫臼或骨折。不可強(qiáng)行按壓肢體，必要時(shí)給予約束帶實(shí)施保護(hù)性約束。注意觀察癲癇先兆癥狀，如頭痛或頭痛加劇、頭暈、抽動(dòng)、躁動(dòng)不安等應(yīng)給予及時(shí)有效的利尿劑和脫水劑。

3.3.5 腦疝

顱內(nèi)血腫多發(fā)生于術(shù)后24～48h內(nèi)，是術(shù)后早期的主要并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)二次手術(shù)清除血腫多能挽救患者生命。因此要嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后早期要絕對(duì)臥床休息，避免或減少不必要的搬動(dòng)，床頭抬高15～30℃，使頭、頸、胸在同一斜面，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)代謝。頭部抬高30℃可降低顱內(nèi)壓1kPa[4]。手術(shù)后體位要避免壓迫減壓窗，以免引起顱內(nèi)壓增高。

3.3.6 急性腎功能衰竭

腦出血術(shù)后由于大劑量使用甘露醇，使腎小管通透性改變進(jìn)而使腎小管壞死，造成腎組織水腫而引起急性腎功能衰竭。要定時(shí)查電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄尿量，正確使用利尿劑，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予相應(yīng)的處理。

3.3.7 便秘或腹瀉

排便用力時(shí)腹壓增高，可致顱內(nèi)壓增高，易發(fā)生再出血。因此應(yīng)進(jìn)食含纖維素豐富的蔬菜和水果，必要時(shí)給予開(kāi)塞露，保持大便通暢。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)頑固性腹瀉，主要跟進(jìn)食過(guò)于油膩或腸道菌群失調(diào)有關(guān)。

3.4 頭部引流管的護(hù)理

頭部引流管應(yīng)妥善固定在床頭，使引流管開(kāi)口高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。防止打折、拔脫、扭曲，注意檢查是否通暢，觀察每日引流液的顏色、量、性質(zhì)并做好記錄。引流量以每日不超過(guò)500mL為宜，避免顱內(nèi)壓驟降引起的危害。注意頭部敷料是否清潔、干燥，如有滲濕及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3.5 營(yíng)養(yǎng)及心理護(hù)理

如患者腸鳴音正常，可在術(shù)后2～3d及早給予鼻飼低鹽、低脂肪、低糖、高纖維、適量蛋白質(zhì)的流食。做好患者的心理疏導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)其積極性配合治療和康復(fù)訓(xùn)練。昏迷者我們?cè)谧龈黜?xiàng)護(hù)理及治療操作時(shí)要像對(duì)待清醒患者一樣，做好解釋工作，鼓勵(lì)家屬多與其交談?wù)f話，給其講以前的事情，讓其聽(tīng)以前喜歡的音樂(lè)、戲曲等喚醒刺激，促進(jìn)早日清醒。

3.6 康復(fù)護(hù)理

昏迷患者要保持癱瘓側(cè)肢體處于功能位，多按摩肢體及做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成和廢用綜合征的發(fā)生。下肢應(yīng)用軟枕或托板支撐足掌，使踝關(guān)節(jié)屈曲90℃，以防足下垂。若患者有意識(shí)活動(dòng)，應(yīng)有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃和具體方法。

3.7 出院指導(dǎo)

向患者及家屬講解高血壓病須堅(jiān)持終身規(guī)律服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓，將血壓控制在稍高于正常的水平，以防止發(fā)生再出血或腦梗死。保持良好的情緒，避免不良刺激。戒除不良習(xí)慣，忌煙、酒。合理飲食，減少鈉鹽、動(dòng)物脂肪的攝入，按醫(yī)囑堅(jiān)持科學(xué)、合理的功能鍛煉，隨時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師保持聯(lián)系，尋求指導(dǎo)，定期隨訪，當(dāng)血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

4 討 論

通過(guò)對(duì)86例高血壓腦出血患者的術(shù)后護(hù)理，認(rèn)為對(duì)高血壓腦出血患者護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，扎實(shí)全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)規(guī)范的做好患者的各項(xiàng)術(shù)后護(hù)理工作，有效的減輕患者的痛苦，減少患者的后遺癥，促進(jìn)患者盡早康復(fù)，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量。

[1]王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:67.

[2]陳小娟,胡之濱.高血壓腦出血術(shù)后護(hù)理60例[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(35):115.

[3]李慶之.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)消化道出血54例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,(15):3607-3608.

[4]付云雪,俞菲,李蕓.40例腦損傷昏迷患者恢復(fù)期死亡原因的分析及護(hù)理對(duì)策[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(11):856-857.