138例門(mén)脈高壓癥患者門(mén)體斷流術(shù)后胃管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李雪軼 李玉蘭

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010）

門(mén)脈高壓癥是門(mén)靜脈流出道梗阻導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力增高，并引起門(mén)脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張的癥候群，多由肝硬化引起，其中最主要的病變也是臨床最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是胃底食管下段靜脈曲張破裂出血引起的上消化道大出血，重者可以直接致命[1]。臨床上多采取門(mén)體斷流手術(shù)離斷胃底及食管下段曲張的靜脈，以避免致命性上消化道大出血。門(mén)體斷流術(shù)后由于離斷的曲張靜脈較多，加上這類(lèi)患者多有肝硬化病史，凝血功能較差，容易出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血。我們認(rèn)為，門(mén)體斷流術(shù)后胃積氣積液后擴(kuò)張可能導(dǎo)致離斷血管結(jié)扎線脫落從而導(dǎo)致術(shù)后腹腔出血，而留置胃管則可有效防止該并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們對(duì)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2000年1月至2010年12月收治的138例因門(mén)脈高壓癥行門(mén)體斷流術(shù)患者術(shù)后胃管留置時(shí)間與術(shù)后出血發(fā)生率之間的關(guān)系做了對(duì)比性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共計(jì)138例，其中男性75例，女性63例，男女之比為1.19∶1；年齡38～66歲，平均年齡52.4歲。其中肝炎后性肝硬化患者112例（81.2%），酒精性肝硬化患者26例（18.8%）。有上消化道出血病史者77例（55.8%）；首次手術(shù)者112例（81.2%），均行門(mén)體斷流+脾切除術(shù)；第二次手術(shù)者19例（13.8%），第三次手術(shù)者7例（5.0%），均再次行門(mén)體斷流手術(shù)。

全部患者手術(shù)均成功。34例（24.6%）依從性較好的患者術(shù)后常規(guī)留置胃管1周，其中1例于術(shù)后4d（拔除胃管后2d）出現(xiàn)腹痛、心率增加、血壓下降，腹腔穿刺抽出不凝血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液、止血等保守治療，患者血紅蛋白仍進(jìn)行性下降，遂手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)為脾窩處毛細(xì)血管網(wǎng)滲血，無(wú)可見(jiàn)血管活動(dòng)性出血，經(jīng)壓迫及填塞明膠止血后好轉(zhuǎn)，二次手術(shù)后重置胃管保留1周。68例（49.3%）依從性次之的患者于肛門(mén)排氣后（平均2.3d）拔除胃管，無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血。36例（26.1%）患者因不耐受胃管、極度煩躁，在家屬要求并簽字后于術(shù)后立即拔除胃管，其中2例分別于術(shù)后1天和2天出現(xiàn)腹腔出血，腹腔引流管每小時(shí)引出鮮紅色血性液體＞100mL，血壓下降，心率增加，血紅蛋白持續(xù)下降，經(jīng)保守治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，立即開(kāi)腹探查，發(fā)現(xiàn)均為胃大彎側(cè)結(jié)扎血管出血，重新縫扎止血后好轉(zhuǎn)，二次手術(shù)后留置胃管至肛門(mén)排氣后拔管。

2 討 論

肝硬化門(mén)脈高壓癥患者的諸多癥候群中，胃底食管下段靜脈曲張破裂出血和脾大脾亢是需要外科手術(shù)處理的，通常同時(shí)進(jìn)行門(mén)體斷流手術(shù)和脾切除術(shù)。該手術(shù)需要切斷胃大小彎側(cè)及食管下段5～7cm范圍內(nèi)的曲張靜脈，脾切除時(shí)需要離斷脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶及脾蒂中的血管，因此手術(shù)離斷的大血管及曲張血管較多，加上患者肝硬化基礎(chǔ)疾病多有凝血功能障礙，所以預(yù)防術(shù)后腹腔出血在術(shù)后護(hù)理中顯得尤為重要[2]。肝硬化門(mén)脈高壓癥行門(mén)體斷流加脾切除術(shù)后腹腔出血往往有兩種情況：一是患者凝血功能障礙引起的術(shù)野廣泛滲血，二是術(shù)中結(jié)扎血管絲線滑落或電凝血管破裂出血。前者多見(jiàn)，需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備予以避免；后者少見(jiàn)，應(yīng)該通過(guò)術(shù)中仔細(xì)操作和術(shù)后細(xì)致護(hù)理予以避免。

臨床外科醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后胃脹氣或積液導(dǎo)致胃膨脹，可能增加大小彎側(cè)結(jié)扎血管出血的概率，因此主張術(shù)后常規(guī)留置胃管，至少等到患者胃腸道功能恢復(fù)后再拔出胃管[3]，部分醫(yī)師更主張常規(guī)留置胃管1周，但部分患者對(duì)留置胃管耐受性差，重者出現(xiàn)極度煩躁，無(wú)法入眠，不利于術(shù)后恢復(fù)。也有部分醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后因麻醉導(dǎo)致的暫時(shí)性胃腸脹氣不足以引起血管結(jié)扎線的脫落，除非術(shù)中結(jié)扎不牢固，因此主張?jiān)谛g(shù)中注意結(jié)扎牢固，術(shù)后早期拔除胃管。

從護(hù)理角度出發(fā)，腹部手術(shù)患者術(shù)后因麻醉效應(yīng)均存在暫時(shí)性腸麻痹，為防止胃積液脹氣引起患者腹脹及嘔吐等不適，均應(yīng)該常規(guī)留置胃管，至患者胃腸道功能恢復(fù)，及肛門(mén)排氣后方可拔出胃管[4-6]。在門(mén)脈高壓癥行門(mén)體斷流術(shù)后患者，留置胃管意義更重要，我們除了可以通過(guò)引流胃液性狀判斷是否存在消化道出血，更有防止術(shù)后腹腔出血的作用。在術(shù)后胃管護(hù)理中，我們除了注意保持引流通暢，密切觀察引流液量、顏色及患者的自覺(jué)癥狀，對(duì)拔胃管的時(shí)機(jī)更應(yīng)重視[7]。本研究中術(shù)后即拔除胃管的有5.56%（2/36）出現(xiàn)了術(shù)后腹腔出血，且經(jīng)再次手術(shù)證實(shí)為胃大彎側(cè)血管出血，而肛門(mén)排氣后拔胃管的病例中則沒(méi)有腹腔出血的病例。因此，我們認(rèn)為術(shù)后常規(guī)留置胃管至肛門(mén)排氣后再拔出胃管，能降低術(shù)后腹腔出血的概率。而術(shù)后1周才拔除胃管的病例中，雖有1例出現(xiàn)腹腔出血，但經(jīng)再次手術(shù)證實(shí)為凝血功能障礙引起的術(shù)野滲血，而不是結(jié)扎血管脫落引起的出血。因此，我們認(rèn)為術(shù)后延長(zhǎng)胃管留置時(shí)間對(duì)降低術(shù)后腹腔出血發(fā)生率并沒(méi)有積極作用，反而會(huì)增加患者痛苦。常規(guī)留置胃管至患者肛門(mén)排氣后拔管機(jī)能有效防止術(shù)后腹腔出血，又能避免增加患者不必要的痛苦，值得推薦。

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