微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術治療脛骨遠端骨折(附26例分析)

王干生 凌愛軍 倪生華

(江蘇省大豐同仁醫(yī)院骨二科 江蘇大豐 224100)

脛骨遠端骨折多由高能量損傷引起,約占脛骨骨折的7%～10%。由于脛骨遠端血供差,軟組織菲薄,不能提供良好的血運及保護,而且關節(jié)面常常嚴重粉碎,造成治療極其困難。傳統(tǒng)手術方法并發(fā)癥多,預后差,我院從2008年9月至2011年5月共收治26例,采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男17例,女9例,平均年齡54歲。受傷原因:高出墜跌傷11例,交通事故傷8例,重物砸傷3例,運動傷4例。AO分型:A型14例,B型7例,C型5例。傷后手術時間6～17d,平均9.2d。

1.2 治療方法

入院后采用跟骨牽引,牽引重量3～4kg,抬高患肢,冷敷,待腫脹消退后擇期手術。手術方法:內(nèi)踝尖近端3cm切口全程切開皮膚深筋膜,骨膜剝離子在脛骨內(nèi)側面骨膜上方打通隧道插入脛骨遠端內(nèi)側解剖型鎖定鋼板,透視了解骨折復位情況及鋼板位置,骨折有移位可采用克氏針經(jīng)皮撬撥臨時固定,脛骨遠端擰入4～5枚鎖定螺釘,脛骨干通過同樣長度的鋼板比照,在鎖定螺釘孔處作0.5cm左右的點狀切口,保護套下鉆孔擰入3～4枚鎖定螺釘,如果骨折近端向外移位,可先在靠近骨折近端處鋼板螺釘孔擰入1枚普通螺釘,通過鋼板復位骨折。如合并有腓骨下端骨折,先行腓骨切開復位固定,恢復下肢長度。

1.3 術后處理

術畢常規(guī)關閉切口,一般不需放置引流,不需石膏固定。術后抬高枕抬高患肢,麻醉蘇醒后活動足趾,術后48～72h進行踝關節(jié)功能鍛煉,預防性抗生素使用2～3d。

2 結果

本組26例手術時間45～90min,平均64min。術中失血量80～170mL,平均130mL。住院時間12～18d,平均14d,術后12～16d拆線,26例切口全部一期愈合。

本組病例均進行隨訪,隨訪時間7～14個月,平均10.3個月,X線片骨折臨床愈合時間8～15周,平均12.4周,術后8～15周患肢完全負重。本組病例無骨不連,無畸形愈合,未發(fā)生鋼板螺釘斷裂,踝關節(jié)活動度無明顯丟失。根據(jù)Johner-Wyush評分標準[1]:優(yōu)19例,良6例,中1例,差0例,優(yōu)良率96.1%。

3 討論

脛骨遠端骨折傳統(tǒng)治療方案需大切口,廣泛剝離骨膜和軟組織,骨折解剖復位堅強內(nèi)固定。由于脛骨遠端骨折后血運差,周圍皮膚軟組織挫傷,傳統(tǒng)手術易發(fā)生骨不連、切口感染、皮膚壞死、關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[2]。開放性脛骨遠端骨折應用外固定支架雖然相當有效,但脛骨遠端骨折后血運差,愈合時間長,長期支架外固定影響生活質量,易發(fā)生釘?shù)栏腥?、松動等并發(fā)癥,支架跨關節(jié)固定易發(fā)生關節(jié)僵硬,影響踝關節(jié)功能。近年來一些學者相繼提出了生物學內(nèi)固定的概念,強調生物力學特性。上世紀90年代末,Krcttek等人提出了微創(chuàng)接骨技術[3](minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO),這種方法避免了直接暴露骨折端,通過鋼板維持骨折的相對穩(wěn)定,保留骨折端周圍血運,從而使骨折愈合有更好的生物學環(huán)境,這一技術廣泛應用于四肢骨折,其中應用最多的是脛骨骨折[4～6]。

本組病例均采用MIPPO技術,聯(lián)合解剖型LCP,MIPPO技術與傳統(tǒng)的術式相比組織損傷小,骨膜剝離少,骨折端血運破壞小,骨折愈合快,并且手術切口小,斑痕小,美觀。LCP解剖特征術中不需塑形,術中可用鋼板對骨折進行復位,結合拉力螺釘技術可提高骨折閉合復位成功機率,術中骨折端采用間接復位,恢復脛骨長度,糾正旋轉,對小的粉碎性骨折塊不必強求解剖復位。鋼板固定穩(wěn)定性靠自鎖螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來維持,解剖型LCP一般不會出現(xiàn)鋼板貼附不良,當然也不必強求鋼板與骨面過分貼附,減小鋼板對骨膜的壓力,有利骨折愈合。

選擇適宜長度的LCP是鋼板內(nèi)固定中重要步驟。我們鎖定鋼板的選擇以長鋼板少量螺釘固定為原則,高鋼板跨越比可減少鋼板載荷,鋼板工作長度較長能夠依次減少螺釘?shù)妮d荷,從而僅需要擰入較少的螺釘,保證了較低的鋼板螺釘密度。長鋼板有利于糾正骨折的旋轉畸形,保持脛骨長度和軸線,并且適當增加螺釘間距,可防止應力集中,本組病例未出現(xiàn)鋼板變形、斷裂、螺釘松動。手術中鎖定鋼板經(jīng)小腿皮下插入,術中用同樣長度鋼板在皮外參照,確定鎖定孔切口,定位準確,減小切口長度。

手術時機選擇也非常重要,因脛骨遠端骨折后軟組織條件差,易挫傷腫脹,我們應避開腫脹高峰期,術前跟骨牽引糾正骨折端成角,解除骨折端對皮膚軟組織的壓迫,有利于腫脹消退,為微創(chuàng)固定手術創(chuàng)造條件[7]。如有水泡需待其愈后方可手術,防止感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。我們認為最佳手術時間在傷后6～17d,平均9.2d。切不可過早手術,防止軟組織不能耐受二次創(chuàng)傷而出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死甚至鋼板外露等并發(fā)癥。

MIPPO技術聯(lián)合解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折較傳統(tǒng)手術方法損傷小,骨折愈合快,更符合生物學固定理念,可早期進行功能鍛煉,有利于患肢功能恢復,術后療效滿意,是治療脛骨遠端骨折的有效方法。

[1]Johner,Wruhs O.Ciassification of tibial shaft fractures and correiation with results after rigid internai fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983(178):7～25.

[2]Borrelli J Jr,Prickettw,Song E,et al.Extraosseous blood supply of the tibia and the effects of different plating techniques:a human cadaveric study J Orthop Trauma[J].2002,16(10):691～695.

[3]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures[J].Injury,1997,28(suppl 1):20～30.

[4]羅從風,高洪,楊發(fā)民,等.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定法治療脛骨干骺端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(1):66～69.

[5]雷榮福,鄭常青,洪華,等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與切開復位鋼板內(nèi)固定在脛骨骨折治療中的比較研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2010,25(2):167～168.

[6]李銘,廖志和,徐俊,等.29例脛骨中下段骨折微創(chuàng)經(jīng)皮插入鋼板手術治療體會[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(4):362.

[7]付備剛,夏勝利,王秀會,等.LCP鈦板經(jīng)皮插入微創(chuàng)固定治療脛骨遠端骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(1):74.