適應(yīng)新形勢的需要培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)生

謝世平， 許靜

我國進(jìn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主旨在于解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。解決這個問題主要靠大力發(fā)展初級衛(wèi)生保健，使群眾得到方便及時、質(zhì)優(yōu)價廉的衛(wèi)生服務(wù)。我國傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)具有中醫(yī)藥臨床療效確切、預(yù)防保健作用獨(dú)特、治療方式靈活、費(fèi)用低廉等優(yōu)點，所以在初級衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程中具有無可比擬的優(yōu)勢。國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》以及《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》等一系列重要文件中都提出積極發(fā)展中醫(yī)保健服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防保健優(yōu)勢；將中醫(yī)藥服務(wù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)項目；在疾病預(yù)防與控制中積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法和技術(shù)；推動中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)［1～3］。推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，必須提高初級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量；而提高初級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵是中醫(yī)院校需要培養(yǎng)出適合社區(qū)服務(wù)所需要的中醫(yī)人才［4］。目前，我國中醫(yī)院校培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才普遍質(zhì)量不高，難以適應(yīng)社會的需求，究其原因，既有外部因素也有內(nèi)部因素。

1 從外部因素分析存在的問題

1.1 西醫(yī)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)多于中醫(yī)機(jī)構(gòu)，中醫(yī)機(jī)構(gòu)西醫(yī)化現(xiàn)象嚴(yán)重

國家中醫(yī)基本現(xiàn)狀調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：2009年共調(diào)查73.96萬個各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中中醫(yī)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)類別醫(yī)院、門診部、診所，不包括村衛(wèi)生室）約占8%；在這8% 的中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占總執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的比例為39.66%［5，6］。由于中醫(yī)機(jī)構(gòu)的西醫(yī)化現(xiàn)象嚴(yán)重，很多學(xué)中醫(yī)的學(xué)生進(jìn)去后也逐漸改用西醫(yī)診治病人。

1.2 中醫(yī)學(xué)生就業(yè)途徑狹窄，導(dǎo)致中醫(yī)人才的培養(yǎng)盲目隨從就業(yè)市場

具體表現(xiàn)為，中醫(yī)院校為加強(qiáng)學(xué)生就業(yè)的靈活性，加入了西醫(yī)知識的學(xué)習(xí)及其他各類公共課、基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)中醫(yī)專業(yè)的課時減少，導(dǎo)致中醫(yī)院校的學(xué)生中醫(yī)和西醫(yī)都沒有學(xué)好［7］。

1.3 中醫(yī)人力資源規(guī)劃與利用工作缺乏，造成中醫(yī)人才培養(yǎng)時間上的浪費(fèi)

中醫(yī)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)時不知道自己去哪里工作，因此，花大量時間找工作，而沒有把寶貴的時間用于學(xué)習(xí)提高醫(yī)療技能上。

1.4 中醫(yī)初級醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境需要改善

目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會上形象差，初級醫(yī)生社會地位低；群眾不愿去看病，因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有穩(wěn)定的服務(wù)量，從而造成他們的收入低、待遇差的現(xiàn)狀，因此，畢業(yè)的中醫(yī)學(xué)生大多不愿進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 從內(nèi)部因素分析問題

2.1 對中醫(yī)人才培養(yǎng)的定位不準(zhǔn)，致使中醫(yī)院校培養(yǎng)學(xué)生目標(biāo)不明

溫家寶總理在建立全科醫(yī)生制度會議上指出“全科醫(yī)生”是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，是居民健康的“守門人”［8］。我國要通過建立全科醫(yī)生制度，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，這對于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，緩解人民群眾“看病難、看病貴”具有重要意義。中醫(yī)擅長治未病，注重病人治病的整體觀念，因此，其學(xué)習(xí)內(nèi)容更適合把學(xué)生培養(yǎng)成廣大群眾需要的全科醫(yī)師，向社區(qū)群眾提供以養(yǎng)生、保健、預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的全方位的初級衛(wèi)生服務(wù)，這些特色都是西醫(yī)所不能及的地方。但是，現(xiàn)在培養(yǎng)出來的中醫(yī)院校的學(xué)生目標(biāo)都是進(jìn)大城市、大醫(yī)院，準(zhǔn)備去診治大病、急危重病的病人，并不愿意到社區(qū)為群眾提供一對一的健康保健服務(wù)。

2.2 中醫(yī)學(xué)制短，使中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量得不到很好的保證

大部分中醫(yī)學(xué)生只有5年的本科學(xué)習(xí)時間，其中西醫(yī)、公共課和基礎(chǔ)課程以及最后一年找工作又占去接近一半的時間［7］。理論學(xué)習(xí)基礎(chǔ)不扎實、臨床實踐時間不足，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)時既沒有形成穩(wěn)固的專業(yè)思想也不會看病，極易隨大流改換專業(yè)。因此，造成中醫(yī)藥人才培養(yǎng)一方面數(shù)量不夠，另一方面中醫(yī)人才大量流失的現(xiàn)象。

2.3 中醫(yī)教育缺乏足夠的實踐學(xué)習(xí)

中醫(yī)是一門實踐性極強(qiáng)的行業(yè)，僅靠在校學(xué)習(xí)、讀書本知識是不夠的。中醫(yī)看病需要言傳身教、手把手教，例如搭脈，要感知脈搏的細(xì)微變化背后隱藏的疾病，不下苦功，沒有多年的經(jīng)驗積累，對癥狀把握不準(zhǔn)時就寄希望于西醫(yī)檢查，是很難通曉中醫(yī)知識的［9］。缺乏實踐學(xué)習(xí)的直接后果是導(dǎo)致中醫(yī)院校的學(xué)生畢業(yè)時基本還不會利用所學(xué)的中醫(yī)知識看病。

3 對策與建議

3.1 轉(zhuǎn)變在校學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的目標(biāo)和期望，培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要的中醫(yī)全科醫(yī)師

中醫(yī)源于民間，需要回歸社區(qū)，才能發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢。雖然需要培養(yǎng)一部分高端人才，用于加強(qiáng)中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設(shè)，組織開展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關(guān)，但是更需要培養(yǎng)出大量能在基層社區(qū)工作的中醫(yī)人才，轉(zhuǎn)變我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥的適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，為城鄉(xiāng)居民提供安全有效和低成本的服務(wù)，發(fā)揮中醫(yī)擅長治未病的作用，使居民少生病、不生病，從而降低居民的醫(yī)療費(fèi)用，為提高居民的健康水平發(fā)揮應(yīng)有的作用。因此，中醫(yī)院校應(yīng)該改變在校學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和期望，應(yīng)該培養(yǎng)和樹立他們畢業(yè)后大部分都能進(jìn)社區(qū)、搞好社區(qū)居民的養(yǎng)生、保健、預(yù)防、治療、康復(fù)的學(xué)習(xí)目標(biāo)和期望。

3.2 延長中醫(yī)院校學(xué)生的學(xué)習(xí)時間，提高培養(yǎng)質(zhì)量

發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生一般培養(yǎng)出來需要8～9年時間，5年基礎(chǔ)，3～4的?？茖W(xué)習(xí)與實踐，因此，在畢業(yè)時，就可以獨(dú)立行醫(yī)看?。?0］。西醫(yī)醫(yī)學(xué)是建立在人體解剖知識基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)理論、實證認(rèn)識實體的方法，其診斷具體，相對易學(xué)；而中醫(yī)醫(yī)學(xué)有著自身的文化特性，中醫(yī)理論過于抽象，不通俗易懂，它是形象地通過哲學(xué)的思辨去把握實體，實踐上依賴純粹經(jīng)驗，通過臨床觀察、運(yùn)用陰陽五行理論，因此，中醫(yī)理論具有很強(qiáng)的直觀性、思辨性和不確定性，這就給診斷結(jié)果帶來了很大的主觀性和不確定性［11］。因此，中醫(yī)人才具有特殊的成才規(guī)律，需要有大量跟師進(jìn)行實踐學(xué)習(xí)的時間，比西醫(yī)需要更長的學(xué)習(xí)時間。

所以，如果我們要培養(yǎng)出質(zhì)量過硬的合格中醫(yī)人才，其學(xué)習(xí)時間不能低于8年；否則，讓不合格的中醫(yī)人才畢業(yè)后到社會上就業(yè)只會砸了中醫(yī)教育的牌子，使中醫(yī)教育日益邊緣化。

3.3 建立中醫(yī)藥院校學(xué)生主動向民間老中醫(yī)學(xué)習(xí)請教的機(jī)制

我國民間蘊(yùn)藏著大量的中醫(yī)藥知識，學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的知識只是中醫(yī)知識很少的一部分；有學(xué)位不一定就標(biāo)志自己有豐富的中醫(yī)藥知識，而那些沒有學(xué)位，但有豐富實踐經(jīng)驗的名、老中醫(yī)才是他們需要不斷學(xué)習(xí)和挖掘的中醫(yī)藥知識寶庫。因此，必須教育學(xué)生向社會學(xué)習(xí)，向?qū)嵺`學(xué)習(xí)，向自己身邊的名、老中醫(yī)學(xué)習(xí)求教、跟學(xué)，豐富自己的中醫(yī)知識。因此，需要制定相關(guān)的激勵政策制度，既鼓勵民間名、老中醫(yī)愿意接受各地中醫(yī)院校學(xué)生的拜師求藝，又鼓勵在校的中醫(yī)藥學(xué)生愿意回到社會，向具有豐富實踐經(jīng)驗的民間名、老中醫(yī)學(xué)習(xí)，使我國民間積累千年的中醫(yī)文化寶藏能夠在年輕一代中醫(yī)院校學(xué)生中得到發(fā)掘、傳承和創(chuàng)新。

3.4 加強(qiáng)中醫(yī)人力資源的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，使學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間明確自己未來的工作崗位

發(fā)達(dá)國家很注意對人力資源的利用做規(guī)劃。例如，英國各地衛(wèi)生行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝诤退栳t(yī)生，在各地區(qū)都標(biāo)注出哪個區(qū)域醫(yī)生數(shù)已足夠，不準(zhǔn)開設(shè)新的診所；哪里醫(yī)生數(shù)量不足，新醫(yī)生可以在這一區(qū)域開業(yè)。法國在醫(yī)學(xué)院學(xué)生學(xué)完5年基礎(chǔ)課、開始分科學(xué)習(xí)專業(yè)課時，就提供當(dāng)他們畢業(yè)時全國需要的各類專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的數(shù)量，至少有一半的學(xué)生必須是全科醫(yī)生；由于?？漆t(yī)生需要數(shù)量少，要求質(zhì)量更高，培養(yǎng)時間更長，因此，只有學(xué)習(xí)優(yōu)秀的學(xué)生才能選擇去做?？漆t(yī)生，其他學(xué)生只能選擇做全科醫(yī)生［12，13］。有鑒于此，我國也需要提前做好中醫(yī)院校學(xué)生未來工作崗位的人力資源規(guī)劃，使學(xué)生把有限的時間和精力放在提高醫(yī)療技能上。

3.5 加強(qiáng)中醫(yī)人才執(zhí)業(yè)的相關(guān)政策研究，創(chuàng)造中醫(yī)人才成長的執(zhí)業(yè)環(huán)境

溫家寶總理在建立全科醫(yī)生制度會議中還指出，要改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式。全科醫(yī)生可根據(jù)需要多點注冊執(zhí)業(yè)，可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全職或兼職工作，也可以開辦診所。國家應(yīng)推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，政府應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤［8］。根據(jù)會議精神，一方面，應(yīng)該按照“中西醫(yī)并重”的原則，大力發(fā)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，使各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要開設(shè)中醫(yī)科，尤其是在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中都要設(shè)置中醫(yī)科和中藥房，配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員、基本中醫(yī)診療設(shè)備和必備的中藥等，并要搞好中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督以及完善其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)霓k法［3］。另一方面，需要盡快建立我國居民就診路線的規(guī)范化管理。這樣做，不但可以使居民與初級全科醫(yī)生簽訂長期服務(wù)合同，接受就近的、連續(xù)性的、終身性的初級衛(wèi)生服務(wù)；而且可以提高初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生職業(yè)化程度，以及培養(yǎng)他們對服務(wù)區(qū)域居民健康的責(zé)任感，并且也有利于核定其工作量，對其進(jìn)行績效考核；轉(zhuǎn)診制度的建立，也有利于衛(wèi)生部門準(zhǔn)確核算各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要提供的服務(wù)量，并對它們所需的各類衛(wèi)生資源進(jìn)行準(zhǔn)確合理的配置。國外發(fā)達(dá)國家的全科醫(yī)生正是由于其工作量大，因此，其收入并不比?？漆t(yī)生收入低，也沒有感到比專科醫(yī)生社會地位低，都有穩(wěn)定從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職業(yè)思想［10］。所以，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診制度建設(shè)，才能保證初級醫(yī)生有穩(wěn)定的工作量，進(jìn)而保證他們有穩(wěn)定的收入和不遜于?？漆t(yī)生的社會地位，具備這樣的執(zhí)業(yè)環(huán)境，才能吸引優(yōu)秀中醫(yī)人才進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

綜所上述，根據(jù)中醫(yī)人才培養(yǎng)存在的主要問題及其培養(yǎng)特點，我國中醫(yī)人才培養(yǎng)應(yīng)該適應(yīng)新形勢的發(fā)展，重新定位，重心轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所需要的全科醫(yī)生上來。為此，需要轉(zhuǎn)變中醫(yī)院校學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的目標(biāo)和未來期望、延長學(xué)制、建立主動向民間老中醫(yī)學(xué)習(xí)請教的機(jī)制、做好中醫(yī)人力資源的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，以及搞好中醫(yī)人才成長的執(zhí)業(yè)環(huán)境建設(shè)。

［1］ 中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［R］.北京：新華社，2009－03－17.

［2］ 中共中央國務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）［R］.北京：新華社，2009－04－07.

［3］ 中共中央國務(wù)院.關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見［EB／OL］.［2009－05－07］.http：／／www.gov.cn.

［4］ 王國強(qiáng).中醫(yī)藥發(fā)展基礎(chǔ)條件差 人才是關(guān)鍵［EB／OL］.［2009－05－19］.http：／／info.pharmacy.hc360.com／2009／05／19104580932－2.shtml.

［5］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)基本現(xiàn)狀調(diào)查［EB／OL］.［2010－05－26］.http：／／www.satcm.gov.cn／zhuanti／zyjbxzdc／20100526／162829shtml.

［6］ 董偉，李松濤.高強(qiáng)和政協(xié)委員對話醫(yī)改：中醫(yī)不能西醫(yī)化［N］.中國青年報，2008－03－08（2）.

［7］ 江蓉星.高等中醫(yī)教育面臨的尷尬景況與對策芻議［EB／OL］.［2006－09－18］.http：／／www.chinesemedicines.net.

［8］ 溫家寶.建立全科醫(yī)生制度［EB／OL］.［2011－06－22］.中國政府網(wǎng).

［9］ 楊柳.中醫(yī)看病西醫(yī)化傾向明顯 專家擔(dān)憂丟了傳統(tǒng)［EB／OL］.［2010－10－26］.http：／／www.thmz.com／col23／col63／2010／10／2010－10－26844155.html.

［10］ 許靜.城市醫(yī)療保險在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中的作用與影響分析［D］.武漢：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，2010.

［11］ 許黎珊.中醫(yī)教育呈現(xiàn)嚴(yán)重的西醫(yī)化［EB／OL］.［2006－11－27 ］. http：／／news. 163. com／07／0204／20／36GURJGE0001124J.html.

［12］ European Observatory on Health Care Systems.U－nited Kingdom：Health Care Systems in Transition［M］.Copenhagen：The Observatory，1999.1－125.

［13］ Sandier S，Paris V，Polton D.France：Health care systems in transition［M］.Copenhagen：WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies，2004.1－156.