永久起搏器安置術(shù)后護(hù)理的新進(jìn)展

葉顯元 方鳳霞

自瑞典Sening醫(yī)生于1959年在人體胸壁上埋藏了世界上第一只心臟起搏器以來(lái)，該技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，但因心臟起搏器安置是常用的有創(chuàng)性治療方法，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，特別是并發(fā)癥的發(fā)生已成為阻礙患者早日康復(fù)的突出問(wèn)題。如何做好術(shù)后患者的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，已成為治療過(guò)程中的重要問(wèn)題。本文針對(duì)心臟起搏器安置術(shù)后的護(hù)理綜述如下。

1 永久起搏器相關(guān)的概念

人工心臟起搏是通過(guò)人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過(guò)導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點(diǎn)，控制心臟按脈沖電流的脈沖頻率有效地搏動(dòng)，心臟起搏器是幫助緩慢型心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯患者恢復(fù)正常心率和心律有效的治療手段之一［1］。

2 心臟起搏器術(shù)后護(hù)理分析

2.1 術(shù)后體位和臥床時(shí)間 對(duì)于安裝起搏器患者，為防止電極移位，需在術(shù)后限止活動(dòng)，通常讓患者臥床休息24～72 h。由于嚴(yán)格制動(dòng)，加之臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)腰背部疼痛、肢體麻木、失眠等。通過(guò)改進(jìn)護(hù)理方法，采取了術(shù)后24 h內(nèi)保持臥位，限止活動(dòng)，24～28 h后改為半臥位，72 h后允許下床在室內(nèi)輕度活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，能減少腰背部疼痛，肢體麻木等的發(fā)生［2］。使用電動(dòng)防褥瘡氣墊通過(guò)規(guī)律循環(huán)交替充氣，改變患者受壓部位的著力點(diǎn)，使局部受壓時(shí)間縮短，改善受壓部位的血液循環(huán)，同時(shí)通過(guò)氣墊波浪式按摩，起到了手工按摩的作用，能減輕局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致的腰背部疼痛，保證患者的睡眠，有利于康復(fù)［3］。

2.2 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)和病情觀察 起搏器安置術(shù)后應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓等生命體征變化及心電圖是否有心律失常的表現(xiàn)，隨時(shí)做好電復(fù)律準(zhǔn)備。一般開(kāi)始15 min記錄一次，4次正常后改為30 min一次，連續(xù)4次正常后遵醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測(cè)到平穩(wěn)［4］。需經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)心悸、胸痛、胸悶、煩躁、呼吸困難、出冷汗等癥狀，如有異常立即采取必要措施并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情［5，6］。

2.3 心理干預(yù) 患者常對(duì)起搏器安置術(shù)治療的效果、傷口愈合好壞、是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥及手術(shù)預(yù)后等十分擔(dān)憂，加上術(shù)后臥床引起周身不適，常表現(xiàn)出恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒。針對(duì)這些情況首先要?jiǎng)?chuàng)造良好的病室環(huán)境與氣氛，了解患者的心理、社會(huì)和文化背景，通過(guò)適當(dāng)運(yùn)用觸摸技巧使患者放松或用肢體語(yǔ)言進(jìn)行溝通給予心理安慰與支持，通過(guò)介紹治療成功病例，及時(shí)解答疑問(wèn)，取得患者及家屬的信任，提高其認(rèn)知功能，消除不良情緒，從而愉快地配合治療和護(hù)理，促進(jìn)病情康復(fù)［4］。

2.4 并發(fā)癥防治的護(hù)理 起搏器安置術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、感染、栓子形成、心律失常、低血壓等。

2.4.1 出血及血腫形成 起搏器安置術(shù)后囊袋積血及局部血腫形成是較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)者操作粗糙、止血不徹底，血管結(jié)扎不牢固或縫合線松脫是引起囊袋積血的主要原因。預(yù)防及護(hù)理措施主要有:術(shù)中仔細(xì)操作，認(rèn)真結(jié)扎局部小血管，如發(fā)現(xiàn)皮膚青紫有波動(dòng)感，可能存在囊袋積血，要及時(shí)處理;術(shù)后用彈性繃帶包扎，并用砂袋壓迫12 h，以減少傷口滲血及血腫形成;每天換藥1次，觀察傷口有無(wú)滲血、皮膚青紫、有波動(dòng)感等情況，如有則提示有血腫形成的可能，要及時(shí)處理［6］。

2.4.2 感染 感染是起搏器安置術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥。起搏器囊袋局部感染發(fā)生率約在0.4%～0.6%，是心臟起搏器術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。預(yù)防及護(hù)理措施主要有:定期換藥及無(wú)菌操作;注意觀察傷口的顏色、溫度，有無(wú)紅腫熱痛等癥狀，定期監(jiān)測(cè)體溫;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的免疫力等［7］。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極處理，包括局部清理及全身應(yīng)用抗生素。對(duì)起搏器囊袋局部感染可采用0.25%甲硝唑和0.25%氯霉素液局部交替緩慢灌注治療嚢袋，能縮短傷口愈合時(shí)間，促進(jìn)患者的康復(fù)［8］。

2.4.3 栓子形成 起搏器安置術(shù)患者有心臟基礎(chǔ)疾病，具有血栓形成的高危因素，手術(shù)誘發(fā)血栓脫落可導(dǎo)致心、腦、肺等重要器官動(dòng)脈栓塞甚至猝死。預(yù)防及護(hù)理措施主要有:術(shù)后常規(guī)給予肝素等抗凝治療;術(shù)后注意觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚顏色、溫度和感覺(jué)的改變，下床活動(dòng)后有無(wú)肢體疼痛或跋行等;注意觀察患者有無(wú)胸痛、頭痛、嘔吐及神智改變等癥狀，有情況及時(shí)通知醫(yī)師［9］。

2.4.4 心律失常 電極脫位是心臟起搏器安置術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，90%發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，心電圖表現(xiàn)為無(wú)脈沖信號(hào)也無(wú)心室激動(dòng)波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號(hào)而無(wú)有效起搏波或完全房室傳導(dǎo)阻滯等。預(yù)防及護(hù)理措施主要有:對(duì)電極脫位患者，應(yīng)立即通知醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或重新安置;術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)心電圖波形的監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)異常波形及時(shí)通知醫(yī)師，給予相應(yīng)處理;隨時(shí)做好電解和除顫的準(zhǔn)備［10］。

2.4.5 低血壓 起搏器安置術(shù)后低血壓并不少見(jiàn)，可能與術(shù)前患者禁食水，術(shù)中術(shù)后失血過(guò)多，造成血容量不足及擴(kuò)張血藥藥物的使用等因素有關(guān)。預(yù)防及護(hù)理措施主要有:術(shù)前禁食水時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不宜超過(guò)2 h以上，以免造成低血糖反應(yīng)及血容量不足;術(shù)后囑患者及時(shí)進(jìn)食，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量;加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒;術(shù)后密切注意血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降先快速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用多巴胺、阿拉明等升壓藥［6］。

2.5 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者食用富含營(yíng)養(yǎng)的水果、蔬菜，適量進(jìn)食蜂蜜以防便秘。少食易致脹氣的食物，如洋蔥、蘿卜、大蔥、豆制品等。禁止吸煙和飲酒，勿進(jìn)食過(guò)飽?？蛇m當(dāng)從事日常工作和家務(wù)活動(dòng)，體育鍛煉要量力而行，以選擇散步、慢跑、練氣功、種花、養(yǎng)鳥等低強(qiáng)度活動(dòng)為宜。飲食、作息起居應(yīng)有規(guī)律，改變不良生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定良好的情緒，注意心理平衡，保證充足睡眠。安裝起搏器半年內(nèi)要特別注意睡眠姿勢(shì)，應(yīng)選擇仰臥位，嚴(yán)禁后側(cè)臥位，以免電極脫位［10］。積極宣傳隨訪的重要性，增強(qiáng)患者隨訪意識(shí)，定期到醫(yī)院復(fù)診。

3 小結(jié)及展望

綜上所述，加強(qiáng)心臟起搏器安置術(shù)后患者護(hù)理對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生意義重大，能有效改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。循證護(hù)理(evidence base nursing，EBN)又稱實(shí)證護(hù)理，隨著循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展而出現(xiàn)，是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理依據(jù)的過(guò)程。實(shí)施循證護(hù)理使護(hù)理工作更加科學(xué)化、規(guī)范化、人性化和現(xiàn)代化，作為21世紀(jì)護(hù)理發(fā)展的方向，正逐步運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐［11］。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)心臟起搏器安置術(shù)后患者實(shí)行偱證護(hù)理能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量和滿意度［12，13］，但相關(guān)研究報(bào)道不多，還有待臨床護(hù)理工作者進(jìn)一步探索。

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