骨盆外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的效果

劉桂紅

(九臺市人民醫(yī)院骨科 吉林九臺 130500)

大多數(shù)的骨盆骨折情況不穩(wěn)定性骨盆骨折為高能量外力所致,而且經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)合并傷以及伴發(fā)傷,容易導(dǎo)致脂肪栓寒綜合征、感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、凝血障礙、血栓一栓塞癥、器官功能不全綜合征等并發(fā)癥,危及傷者生命,而且其死亡高達(dá)5%～20%[1],晚期后遺瘟出現(xiàn)的概率比較高。所以選擇良好的治療方法十分重要。2005車10月至2008年2月將有限內(nèi)固定與骨盆外固定架相結(jié)合的治療方法運(yùn)用到不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療實(shí)例共20例,效果頗為顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例.男12例,女8例;年齡20～59歲。致傷原因:墜落致傷3例,砸壓致傷3例,車禍致傷9例。依照tile分型分類,側(cè)方壓縮性骨折、且半側(cè)骨盆的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(B2型)4例;側(cè)方擠壓性骨折且雙側(cè)骨盆的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(B3)5例;單側(cè)骨盆的前后環(huán)骨折且垂直不穩(wěn)定(C1)6例;雙側(cè)的損傷不穩(wěn)定、一側(cè)是C型損傷然而對側(cè)是B型損傷的(C2)5例。合并傷情況:神經(jīng)損傷3例;休克8例;雙側(cè)的跟骨骨折3例;脛腓骨骨折2例;腹腔內(nèi)臟器破裂3例。

1.2 方法

待病人病情穩(wěn)定后在攝骨盆的前后位置及入口、及出口位片,進(jìn)行CT掃描然后三維重建來確定骨折的類型。如果是骶髂關(guān)節(jié)脫位的患者則需要進(jìn)行股骨髁上牽引。在全麻下進(jìn)行手術(shù),取仰臥位。術(shù)前應(yīng)根據(jù)損傷的評估.來確定哪些骨折部位需切開內(nèi)固定。恥骨支則應(yīng)用重建鋼板固定。而骶髂關(guān)節(jié)脫位則應(yīng)用前路鋼板或者單枚的拉力加壓螺釘來固定。術(shù)畢,應(yīng)透視檢杏骨折的畸形糾正情況。然后利用外固定架固定針?biāo)哂械母軛U原理來整復(fù)骨盆殘余的移位。

2 結(jié)果

本組20例,3例未能獲得跟隨訪查,其余17例平均獲得了23.1個(gè)月的跟隨訪查。所有的骨折都在7個(gè)月內(nèi)愈合,但其中有2例出現(xiàn)足下垂畸形,2例出現(xiàn)骶髂部疼痛,其余16例均獲得了骨性愈合,無下肢短縮現(xiàn)像,均恢復(fù)了行走功能。

3 討論

本文主要探討的類型均是骨盆后方的結(jié)構(gòu)遭受了較大的暴力損傷,但其中不包括現(xiàn)象最嚴(yán)重的C3型以及A型和B1型。在很多的情況下,骨折的移位是在外界瞬間的暴力下發(fā)生的,潛在的一些骶髂復(fù)合體結(jié)構(gòu)的損傷很容易被忽視,例如在B2型的骨折中,其骶髂關(guān)節(jié)的前側(cè)結(jié)構(gòu)是壓縮性改變,但骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體卻保持部分完整,其損傷是發(fā)生在骶髂骨間的韌帶和骶髂后的韌帶,也可能是骶髂關(guān)節(jié)的前緣是壓縮性骨折,前側(cè)的損傷可能導(dǎo)致髖臼前柱或恥者骨支骨折。通常前側(cè)的移位十分明顯,且會(huì)伴有半骨盆內(nèi)的旋轉(zhuǎn)移位。我們在臨床工作中,一般是先進(jìn)行恥骨支或者前柱切開內(nèi)固定手術(shù)來恢復(fù)前環(huán)的解剖關(guān)系,然后再輔以外固定架,在立體結(jié)構(gòu)上來強(qiáng)化骨盆的穩(wěn)定性。這種強(qiáng)化加固十分重要,因?yàn)榍碍h(huán)的固定雖然很穩(wěn)定,然而由于手術(shù)的困難性,想達(dá)到完全對位是非常不容易事。再加上被忽視的一些潛在損傷因素,單純的前環(huán)內(nèi)固定是不能完全維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性的。在B3型的損傷中。雙側(cè)B2型的側(cè)方壓縮損傷是非常常見的,且多數(shù)是在骨盆靠著固定物的時(shí)候,受到外界壓迫引起[2]。導(dǎo)致恥骨支蝶型骨折。單純的前路內(nèi)固定是不能對抗水平旋轉(zhuǎn)的,這就需要結(jié)合使用外固定架來增加骨盆的穩(wěn)定性,于此同時(shí)也使前環(huán)的內(nèi)固定范圍簡化了,不再需要雙側(cè)的恥骨支都進(jìn)行固定。Tile中的C型骨折是骶髂的后方復(fù)合體全部斷裂,這涉及到垂直剪力的作用。由于受累的半骨盆不穩(wěn)定,導(dǎo)致骶結(jié)節(jié)韌帶以及骶棘韌帶一并斷裂。所以,這些損傷會(huì)導(dǎo)致合并損傷發(fā)生率的可能性非常高,例如泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸道、神經(jīng)和血管系統(tǒng)。在這種類型的損傷中,外固定架一般不作為最終治療的方法,而是作為臨時(shí)固定。生物力學(xué)的研究顯示:40%的骨盆剛度是來自于前方結(jié)構(gòu),60%則是來自于后方結(jié)構(gòu)。在骨盆環(huán)穩(wěn)定性的評估中,骨盆的骨骼本身并沒有任何穩(wěn)定性的因素,韌帶結(jié)構(gòu)的完整對骨盆環(huán)的穩(wěn)定起著更重要的作用。將有限內(nèi)固定與外固定架相結(jié)合有著良好的優(yōu)勢互補(bǔ),有利于軟組織結(jié)構(gòu)與骨的修復(fù)。將有限的內(nèi)固定與外固定架相結(jié)合的治療方法用于治療不穩(wěn)定型骨盆骨折有著獨(dú)特的優(yōu)勢,如果在理論上能將骨折的每一處不穩(wěn)定都固定為穩(wěn)定是最理想的狀態(tài),但這種想法非常不現(xiàn)實(shí),也會(huì)加劇手術(shù)的創(chuàng)傷,而且,過分追求堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,也不利于手術(shù)后的康復(fù)。

[1]Mcmurtry R,Walton D,Dickinson D,et a1.Pelvicdisruption in the polytraumatized patient:a manage—nleil|protocol[J].Clin Orthop Relat Res,1980:(151):122～130.

[2]邱貴興.骨盆與髖臼骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1 68.