經(jīng)穴體表范圍測(cè)定的現(xiàn)狀與思考

張?jiān)屏?，賴新?/p>

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405)

經(jīng)穴是腧穴中十四正經(jīng)上的穴位，是針灸療法的刺激部位，是人體經(jīng)絡(luò)臟腑之氣輸注、聚集在體表的地方，針灸之所以能起到防病治病的效果，主要是通過刺激經(jīng)穴來實(shí)現(xiàn)的。

古今中外對(duì)經(jīng)穴的體表范圍已經(jīng)做出了一些研究及探討:古代醫(yī)籍是這樣論述穴位的體表范圍的，如《小品方》記載:“黃帝曰:灸不過三分是為從穴，此言作艾柱欲令根下廣三分，若減此，則不覆孔穴，不中經(jīng)脈，火氣不行，不能除病也，若江東，嶺南，寒氣既少，當(dāng)二分為準(zhǔn)，縱小不得減一分半也。嬰兒以意減之?！鄙弦鉃榘木臅r(shí)，其底直徑應(yīng)三分為宜，少則不能覆蓋穴位，達(dá)不到施灸的目的。南方氣溫高可在二分以內(nèi)，最小一分半，并依據(jù)人體高矮、胖瘦、大人小孩不同而定。此三分是指同身寸而言。此后“三分”說被《針灸聚英》、《針灸大成》等書引用。古人對(duì)數(shù)字的描述相對(duì)模糊，“三分”說其實(shí)只是一個(gè)約數(shù)，再加上古代計(jì)量單位受精確程度所限，并不能明確指導(dǎo)今人的針灸臨床工作。

近代國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試從不同角度用不同方法對(duì)經(jīng)穴的體表面積進(jìn)行探討，大多是根據(jù)經(jīng)穴特異性。經(jīng)穴特異性有兩層含義:一是指每個(gè)穴位由于其所處的位置不同、所屬的經(jīng)脈不同、所屬的臟腑不同而具有不同的性質(zhì)，及經(jīng)穴在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生物物理、病理反應(yīng)、刺激效應(yīng)等方面與周圍的非穴位或其他穴位比較具有特異性;二是指經(jīng)穴、臟腑之間具有相對(duì)的特異聯(lián)系。經(jīng)穴特異性首先表現(xiàn)在穴位與非穴位之間有明顯差別，這種差別可以表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生物理化特性、病理表現(xiàn)、針刺效應(yīng)等多方面。

1 根據(jù)經(jīng)穴形態(tài)結(jié)構(gòu)特異性來測(cè)定經(jīng)穴的體表面積

通常是在尸體上用層次解剖或斷面解剖對(duì)毫針?biāo)?jīng)過的結(jié)構(gòu)用肉眼或顯微鏡等進(jìn)行觀察。謝浩然［1］根據(jù)經(jīng)脈行于“分肉之間”的理論，以上海普發(fā)繪圖儀器總廠制造的515－1型星球牌精密繪圖儀器和哈爾濱儀器廠制造的QCJ－1型求積儀等儀器為測(cè)量工具，進(jìn)行經(jīng)穴范圍(“分肉之間”－筋膜間隙)的長(zhǎng)度、寬度、深度、粗度(面積)。測(cè)得手太陰肺經(jīng)11個(gè)穴位的長(zhǎng)、寬、深三維結(jié)構(gòu)的同身厘米數(shù)值。測(cè)得中府到少商穴位肺經(jīng)線長(zhǎng)131.2，寬0.1～1.2，深0.2～2.4，粗0.85～4.5;中府長(zhǎng)1.2，寬1.2，深1.2～2.4，粗0.85;云門長(zhǎng)1.6，寬0.8，深0.4～1.2，粗0.7;天府長(zhǎng)3.3，寬0.8，深0.4～0.8，粗0.9;俠白長(zhǎng)13.2，寬0.8，粗0.9;尺澤長(zhǎng)0.8，深1.2～1.6，粗1.35;同樣測(cè)量了孔最、列缺、經(jīng)渠、太淵、魚際、少商。奧地利組織學(xué)家V·G·Kellner對(duì)尸體組織學(xué)進(jìn)行研究，通過對(duì)11個(gè)不同的針刺穴位進(jìn)行12 000個(gè)組織學(xué)的連續(xù)切片觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)穴部位是效應(yīng)器與感受器明顯集中的部位，穴位的直徑是5～7 mm［2］。山東醫(yī)科大學(xué)對(duì)內(nèi)關(guān)穴針感感受器做了形態(tài)學(xué)研究，他們把穴位擴(kuò)大到1 cm2范圍，此區(qū)域再分為9個(gè)小區(qū)，有一個(gè)中心區(qū)對(duì)針感最為敏感［3］。以現(xiàn)代解剖學(xué)方法觀察腧穴，觀察范圍在1 cm以內(nèi)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有肌肉、動(dòng)靜脈和神經(jīng)分支。

2 根據(jù)生物理化特異性來研究穴位體表范圍

關(guān)于經(jīng)穴電阻抗特性的研究表明，經(jīng)穴具有低阻抗、高電容等電特性。這些特性在經(jīng)穴定位方面有重要價(jià)值。20世紀(jì)50年代，中谷義雄曾采用串聯(lián)式直流測(cè)定儀檢測(cè)穴位電阻，指出了良導(dǎo)點(diǎn)、良導(dǎo)絡(luò)的現(xiàn)象，稱皮膚低電阻點(diǎn)為“良導(dǎo)點(diǎn)”，并發(fā)現(xiàn)與經(jīng)穴一致，呈線狀排列，稱之為“良導(dǎo)絡(luò)”，并測(cè)定良導(dǎo)絡(luò)直徑一般為數(shù)毫米。Hyvarinen等［4］對(duì)5名志愿者的手、面、耳部皮膚進(jìn)行了電阻抗測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在干燥的皮膚上，存在一些低電阻點(diǎn)，其直徑大約為1.5+/－0.5 mm，其電阻為10 kilo－ohms左右，其周圍皮膚的電阻抗為3 mega－ohms左右。這些低電阻點(diǎn)的位置與傳統(tǒng)的穴位位置一致。羅馬尼亞的C·Conescu Trigoviste等曾對(duì)50名神經(jīng)官能癥患者募穴的皮膚電阻進(jìn)行了測(cè)量，實(shí)驗(yàn)證明穴位的面積有0.4～0.6 cm2［2］。動(dòng)物身上也有穴位的低電阻特性，美國(guó)的生物化學(xué)與生物物理學(xué)系的A·J·Wheeler等通過皮膚電阻測(cè)得法與皮膚電位測(cè)定法研制出山羊的針灸定位圖。同一只山羊在不同日期里穴位是固定的。隨著山羊的生長(zhǎng)穴位也隨之展開，但仍應(yīng)保持著位行的相同比例。穴位的直徑至少2 mm，即相當(dāng)于探測(cè)電極的銅頭那樣大?。?］。國(guó)內(nèi)的學(xué)者也利用電特性做了大量穴位研究。胡翔龍等［5］用脈沖電流做為測(cè)量電源，以生理記錄儀和磁帶記錄儀記錄，以電極移動(dòng)的方式進(jìn)行探測(cè)，發(fā)現(xiàn)心包經(jīng)、肺經(jīng)、大腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)和脾經(jīng)的循經(jīng)分布的低阻點(diǎn)一般都分布在經(jīng)線上或其兩側(cè)0.5厘米的范圍之內(nèi)，在測(cè)試經(jīng)脈與其兩側(cè)臨近經(jīng)脈之間的對(duì)照區(qū)內(nèi)，很少有低阻點(diǎn)。祝總驤等用隱性感傳、低阻抗和高振動(dòng)聲3種綜合生物物理學(xué)方法對(duì)經(jīng)脈進(jìn)行定位，發(fā)現(xiàn)3種方法檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)經(jīng)脈線相互重合，其寬度在1 mm以內(nèi)［6］。也有學(xué)者周迪湘等［7］向30例病人的穴位注入32 P(β射線)，以X線片放射自顯影，結(jié)果有86.7%的受試者出現(xiàn)了寬3～5 mm的示蹤影像，走向與所屬經(jīng)脈的線路大致相符。

3 根據(jù)經(jīng)穴的病理反映特異性來研究穴位體表范圍

日本木下晴都(1976年)認(rèn)為:在經(jīng)穴部位可以用手指在診處摸到皮膚與肌肉的壓痛、硬結(jié)、陷下以及干濕、冷濕等異常情況變化。其大小可由米粒大直至梅核大、雞卵大、手拳大不等。報(bào)告穴位皮下結(jié)節(jié)、硬結(jié)主要發(fā)生在皮下與肌層，由米粒大到梅核大不等［2］。肖永儉等在1960年遇到1例患者，對(duì)針刺異常敏感，發(fā)現(xiàn)右腘紋內(nèi)端(靠近陰谷穴和曲泉穴)、右外踝上(相當(dāng)于絕骨穴)、右外踝后(相當(dāng)于昆侖穴)皆有皮膚疤痕，直徑1～8 cm不等。另有一患者在右側(cè)三陰交穴位處有一個(gè)3×2 cm大小橢圓形疤痕［8］。有學(xué)者70年代報(bào)告穴位皮下出現(xiàn)的結(jié)節(jié)多為梭形(谷粒大)、圓形(紅豆粒大)、橢圓形(黃豆粒大)、扁平形或串珠形、橫經(jīng)寬0.15～0.3 cm［9］。

4 其他方法

除了以上常用的方法，也有學(xué)者根據(jù)長(zhǎng)濱氏“感覺圈”來測(cè)定穴位的體表面積，探測(cè)到的內(nèi)關(guān)穴、太淵穴和三陰交等穴的“感覺圈”直徑均為2 cm;足三里穴、昆侖穴和孔最穴均為2.5 cm;曲池穴和期門穴則為3 cm;而委中穴為3.5 cm［10］。

5 討論

近年來國(guó)內(nèi)測(cè)定內(nèi)關(guān)穴體表面積的方法仍然十分局限。在上世紀(jì)50～80年代，國(guó)內(nèi)外學(xué)者熱衷以皮膚阻抗為指標(biāo)來測(cè)定，但主要目的是研究經(jīng)絡(luò)循行路線，以整條經(jīng)脈為研究對(duì)象，比如心包經(jīng)等?？梢詼y(cè)低阻抗點(diǎn)在經(jīng)線兩側(cè)多大的范圍之內(nèi)，較少單獨(dú)測(cè)定某個(gè)穴位?；蛘哂^察穴位處解剖結(jié)構(gòu)，多設(shè)定在直徑1 cm以內(nèi)來觀察。也有利用長(zhǎng)濱氏“感覺圈”來測(cè)定穴位體表面積，讓患者自己根據(jù)酸、麻、脹、沉來反映“感覺圈”的大小，然后描記于皮膚上，這個(gè)方法主觀性太強(qiáng)，由于不同人對(duì)針刺的耐受程度差別很大，所以針刺痛域差別很大，不同的人則有不同面積大小的感覺圈，無法提供一個(gè)客觀的，可廣泛應(yīng)用的數(shù)據(jù)。

綜上所述，測(cè)定經(jīng)穴體表范圍的方法大多是根據(jù)經(jīng)穴特異性。而對(duì)于經(jīng)穴特異性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者則有不同看法:國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)家和科研工作者認(rèn)為經(jīng)穴特異性是針灸進(jìn)行臨床和科研的基礎(chǔ)。梁繁榮等［11］運(yùn)用多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，以180例偏頭痛為載體，從臨床的角度證實(shí)經(jīng)穴與非經(jīng)穴相比較，具有效應(yīng)特異性，同時(shí)認(rèn)為特異性有循經(jīng)取穴和經(jīng)氣會(huì)聚的規(guī)律特點(diǎn)。黃泳等［12］運(yùn)用SPECT腦功能成像技術(shù)，比較針刺外關(guān)穴和非穴位不同狀態(tài)下，青年志愿者不同腦區(qū)的激活情況，表明針刺外關(guān)穴和非穴位存在一定差異。針刺健康人足陽明經(jīng)四白、天樞、足三里、上巨墟、內(nèi)庭等穴及其左右旁開1～2 cm的對(duì)照點(diǎn)，觀察胃竇上下徑、前后徑變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺經(jīng)穴大多能使胃竇容積明顯增大，而針刺對(duì)照則變化不明顯［13］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也有類似結(jié)果，采用電針家兔足陽明胃經(jīng)，胃粘膜損傷指數(shù)顯著降低，而電針“足三里”外2 mm的對(duì)照點(diǎn)則未見顯著性差異［14］。結(jié)合現(xiàn)代影像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，針刺足太陽膀胱經(jīng)至陰穴的fMRI成像顯示引起枕葉皮層興奮，足通谷、束骨和昆侖穴也有類似表現(xiàn)，但針刺至陰穴旁開2～5 cm處的非穴位則無枕葉皮層的特異性激活［15］。目前許多研究結(jié)果顯示:當(dāng)針灸刺激經(jīng)穴與非穴位點(diǎn)時(shí)作用有明顯的差異，經(jīng)穴作用大，非穴位作用小，甚至沒有作用。與此不同的是，有些國(guó)外學(xué)者Dieter Melchart［16］，Klaus Linde［17］，Haake［18］認(rèn)為在治療偏頭痛、緊張性頭痛、慢性腰痛等某些疾病時(shí)，刺激經(jīng)穴點(diǎn)與非穴點(diǎn)并無明顯療效差異。這些結(jié)論對(duì)經(jīng)穴特異性提出了質(zhì)疑。而在經(jīng)穴點(diǎn)和非經(jīng)穴點(diǎn)的選取上，不同研究卻有不同的標(biāo)準(zhǔn)和方法。有的在健康人經(jīng)穴旁開1～2 cm［13］，有的則2～5 cm［15］;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，有的非穴位定位在家兔經(jīng)穴外2 mm［14］，有的用大鼠做實(shí)驗(yàn)，非穴位選在該經(jīng)與相鄰經(jīng)脈的中點(diǎn)，未得出二者的顯著性差異［19］。既然經(jīng)穴對(duì)于針灸臨床療效的特異性有不同認(rèn)識(shí)，是因?yàn)楫?dāng)前經(jīng)穴取穴大多是憑經(jīng)驗(yàn)，是模糊的，極不精確的，與非經(jīng)穴沒有一個(gè)明確的界定;而在實(shí)驗(yàn)研究中，穴位和非穴位的定位在不同實(shí)驗(yàn)中又大相徑庭，這直接影響到研究結(jié)果的可靠性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可重復(fù)性。那么現(xiàn)在精確測(cè)定經(jīng)穴的范圍成了當(dāng)務(wù)之急，如果能確定經(jīng)穴的范圍，不僅可以極大的提高臨床療效，而且在針灸研究中非穴位的定位問題也就迎刃而解了。

故經(jīng)穴的體表范圍是一個(gè)亟待解決的問題。臨床醫(yī)家在臨床工作中針刺穴位準(zhǔn)確與否，對(duì)臨床療效有著巨大影響，直接影響到病人的病情恢復(fù)和治病療程;1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定并公布了《針灸臨床研究指南》，里面推薦隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)作為現(xiàn)代臨床研究中的金標(biāo)準(zhǔn)要應(yīng)用于針灸臨床研究，而在針灸臨床RCT中，對(duì)其有效性、安全性以及技術(shù)特性的評(píng)估，要以正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜⊙ǚ椒ê驮O(shè)立科學(xué)合理的非穴點(diǎn)安慰對(duì)照為前提。若不能界定穴位的范圍，非穴位就成了空中樓閣。

但目前經(jīng)穴體表范圍的研究尚存在著很大的缺陷:①利用電學(xué)、影像學(xué)、顯微鏡下觀察解剖結(jié)構(gòu)等方法來測(cè)定，卻始終未找到一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的測(cè)定經(jīng)穴體表范圍的方法;②關(guān)于經(jīng)穴體表范圍，始終沒有得到一個(gè)確切的結(jié)論，小到幾毫米，大到數(shù)厘米，不同學(xué)者有不同的結(jié)論，測(cè)定范圍差別較大;③不少研究基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，以尸體或者動(dòng)物標(biāo)本為研究對(duì)象，而較少采用健康人群做為研究對(duì)像，而動(dòng)物對(duì)經(jīng)穴的刺激反應(yīng)與人體對(duì)經(jīng)穴的刺激反應(yīng)肯定也有著一些差別，所以測(cè)定動(dòng)物經(jīng)穴的范圍也只是參考數(shù)據(jù)，不能直接用于指導(dǎo)臨床工作;④即使開展了人體研究，也多以解剖、物理、病理的穴位特異性來研究穴位的范圍，而從未采用穴位的針刺效應(yīng)特異性來研究，而針刺效應(yīng)特異性是針刺穴位取得治病療效的基礎(chǔ);⑤研究大多覆蓋整條經(jīng)絡(luò)，或者經(jīng)線上多個(gè)經(jīng)穴，以得到“共性”，較少研究經(jīng)位的“個(gè)性”。

之后從事經(jīng)穴體表范圍的測(cè)定工作可以試圖從以下角度來進(jìn)行方法的探討:①可以考慮選取臨床常用的、可以主治多種疾病的經(jīng)穴，如內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、太沖等;②可以根據(jù)經(jīng)穴的針刺效應(yīng)特異性來測(cè)定范圍，如內(nèi)關(guān)可以改善心臟功能，中脘可以調(diào)節(jié)胃蠕動(dòng)，足三里可以改善胃腸功能，太沖可以降血壓等等;③測(cè)定穴位時(shí)選取的對(duì)象要從臨床實(shí)際出發(fā)，可以是健康人群或者是相關(guān)疾病人群，而不再是觀察動(dòng)物、尸體解剖，測(cè)得結(jié)果可以應(yīng)用于臨床，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的治病療效及患者的利益有著直接的幫助;④最好能夠建立一種測(cè)定經(jīng)穴體表范圍的模式，至少一條經(jīng)脈穴位的某個(gè)穴位體表范圍得到結(jié)果，可以推廣應(yīng)用于同一經(jīng)脈上的其他穴位;⑤最好選取一種相對(duì)簡(jiǎn)單的測(cè)定方法，方便推廣和應(yīng)用，得出的數(shù)據(jù)也應(yīng)該方便臨床醫(yī)生使用，這有助于快速提高臨床醫(yī)生的臨床療效。

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