胃腸道外靜脈營養(yǎng)在極低體重兒中臨床應(yīng)用

羅祈康

胃腸道外營養(yǎng)(parentera1 nutrition，PN)可分為全胃腸道外營養(yǎng)(tota1 parentera1 nutrition，TPN)和部分胃腸道外營養(yǎng)(partia1 parentera1 nutrition，PPN)，它對長期不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒及早產(chǎn)兒提供足夠的營養(yǎng)，以保證正常的生長發(fā)育，是新生兒治療學(xué)、營養(yǎng)學(xué)中的一個重要突破。胃腸道外營養(yǎng)是對不能或部分不能自胃腸道供給足夠營養(yǎng)物質(zhì)，包括碳水化合物、氨基酸、礦物質(zhì)、微量元素和水的一種營養(yǎng)支持療法。本研究采用TPN輔助治療的早產(chǎn)兒與未采用TPN療的早產(chǎn)兒進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以貴州省黔南州人民醫(yī)院兒科病房2006年1月至2008年11月采用TPN輔助治療的27例極低體重兒為治療組。其中男14例，女13例，入院日齡平均13.6 b，出生體重平均(1 423±38.2)g。對照組為同期25例未采用TPN治療的極低體重兒，其中男13例，女12例。入院日齡15.2 h，出生體重平均(1402±27.6)g。入院診斷(第一診斷為準)為新生兒肺炎、新生兒窒息、高膽紅素血癥、硬腫癥、敗血癥、HIE等，兩組病例在性別、住院日齡、體重及診斷上差異均無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組25例入院后給予吸氧、抗炎、保暖、補液等治療，并根據(jù)體重、日齡、全身情況及胃腸道功能狀況接受胃腸營養(yǎng)。胃腸營養(yǎng)以母乳為主，部分給予早產(chǎn)兒配方奶，經(jīng)口或鼻飼管定餐喂養(yǎng)，每2～3小時一次，每次喂奶前觀察胃排空，根據(jù)胃潴留的多少進行加減，一般認為喂奶量每日增加10～20 ml/kg是安全的[1]。頭2次用5%葡萄糖代替，以后逐漸增加奶量和奶濃度。治療組27例在上述綜合治療的基礎(chǔ)上人院3～5 d后開始靜脈營養(yǎng)，應(yīng)用套管留置針，經(jīng)外周靜脈輸人，葡萄糖濃度在10.0% ～12.5%之間，用量6～89/kg·d)，開始進糖速度為4～6In9/(kg·min)，適時監(jiān)測血糖、尿糖，使血糖不大于7 mmol/1.6%氨基酸開始量為0.5 g/kg，以后每日增加0.5 g/kg，逐漸增加至2.0～2.5 g/kg，氨基酸的濃度小于2.59/100 ml。20%脂肪乳開始量為0.59/kg，以后每日增加量0.59/kg，逐漸增加至2.0～2.5 g/kg，同時補充電解質(zhì)、維生素及微量元素，總液量在20～24 h內(nèi)均勻輸入。每日監(jiān)測生命體征、體重，靜脈營養(yǎng)，第1周查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能2次，以后每周至少查1次。治療組患兒仍行胃腸道內(nèi)經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)母乳或早產(chǎn)兒配方奶，根據(jù)胃腸道耐受情況逐漸增加奶量及濃度，熱卡為80～100 ka1/kg·d)即可停止靜脈營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)的時間一般不超過2周，27例中靜脈營養(yǎng)5～9 d為19例，10～15 d為8例，平均8.2 d。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體重變化情況比較 治療組治療后平均每天增加(24.3±2.9)9;對照組治療后平均每天增加(11.2±2.5)g，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患兒治愈率比較治療組治愈25例，死亡1例，放棄1例，治愈率為92.59%;對照組治愈19例，死亡2例，放棄4例，治愈率為76%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患兒病程比較治療組患兒平均治愈時間(113.+.2.4)d，對照組平均治愈時間(17.9+3.2)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 兩組患兒PaO2平均恢復(fù)正常時間治療組治療后PaO2平均恢復(fù)正常時間(6.8±1.9)d;對照組治療后PaO2平均恢復(fù)正常時間(10.7±2.5)d，兩組差異有顯著性(P＜0.05)。

2.5 安全性觀察治療組在胃腸外營養(yǎng)時間，血糖、血脂、血電解質(zhì)、血尿素氮、血漿蛋白、血小板等均維持在正常范圍，僅有2例因入院時病情較重，胃腸不能耐受胃腸營養(yǎng)，因此，胃腸喂養(yǎng)開始時問延遲，1例在出生后第9天，1例在生后第10天，才開始胃腸喂養(yǎng)，結(jié)果在胃腸外營養(yǎng)期間出現(xiàn)膽汁淤積，立即在靜脈營養(yǎng)配方中停用脂肪乳，連續(xù)監(jiān)測膽紅素指數(shù)，并無增加趨勢，而且隨著以后胃腸喂養(yǎng)的建立，膽紅素指數(shù)逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

早產(chǎn)極低體重兒生后的營養(yǎng)直接影響其生長發(fā)育和遠期預(yù)后，極低體重兒是一個特殊的群體，由于早產(chǎn)各系統(tǒng)器官功能不成熟，無法依靠自身從外界獲得足夠的食物，故缺乏維持生命的基礎(chǔ)，不利于疾病的恢復(fù)。又因生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞要維持分裂增長，也需要能量物質(zhì)的充足供應(yīng)，如發(fā)生早期營養(yǎng)不足可致細胞分裂終止，甚至智力落后。因此早產(chǎn)極低體重兒生后的營養(yǎng)直接影響其生長發(fā)育和遠期預(yù)后[2]。全胃腸外營養(yǎng)即營養(yǎng)液不經(jīng)消化道供給而直接注入靜脈管內(nèi)。靜脈營養(yǎng)的配方中主要包括:氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生索、和微量元素等。TPN不僅可以為患兒補充能量，還能避免因喂養(yǎng)不當(dāng)引起的窒息、吸人性肺炎、NEC發(fā)生，還可以促進單純生活力低下的早產(chǎn)兒生長發(fā)育。本組27極低出生體重兒，因為早期即接受了胃腸道外營養(yǎng)治療，從而保證了患兒組織修復(fù)和生長發(fā)育的能量需要，臨床取得良好效果27例患兒成活25例，死亡1例為超低出生體重兒，于接受胃腸道外營養(yǎng)治療10 d后死亡，家長主動放棄治療1例。在應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)的最初2.3 d，本組患兒有體重不增或增加緩慢的現(xiàn)象，可能是極低出生體重兒應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)時，受到營養(yǎng)液濃度、添加速度、滲透壓、總量等限制，在治療初期或因故未添加脂肪乳情況下，常造成熱卡不足，不能滿足患兒生長發(fā)育需要，因而影響到患兒體重增長，當(dāng)患兒熱卡達80 cal/(kg·d)以上，即可滿足患兒基本生活需要，體重有所增長，當(dāng)氨基酸和脂肪乳用量分別先后達2～2.5 g/(kg·d)以后，體重增長速度較快。極低出生體重兒應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)時，其碳水化合物的供應(yīng)主要來源于葡萄糖，而早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒糖代謝自身穩(wěn)定機制的失衡，對葡萄糖耐受性差，血糖波動范圍大，容易發(fā)生高血糖和低血糖。高血糖的發(fā)生的原因常見于葡萄糖輸注率大于代謝率，以及在應(yīng)急情況下，患兒體內(nèi)兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，與胰島素產(chǎn)生拮抗作用，同時靶細胞上胰島素受體的減少或親和力下降，使患兒體內(nèi)血糖利用障礙，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。通過觀察應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)時，患兒對葡萄糖的耐受性與胎齡、體重和原發(fā)疾病嚴重程度有關(guān)，葡萄糖輸注濃度以＜8%為宜，速度6～8 mg/(kg·min)，速度過快時10～12 mg/(kg·min)，患兒易出現(xiàn)高血糖，而當(dāng)輸注較高濃度葡萄糖突然中斷或當(dāng)靜脈輸注葡萄糖速度較慢時3～4 mg/(kg·min)易出現(xiàn)低血糖。

目前，胃腸道外營養(yǎng)技術(shù)已在NICU中得到廣泛應(yīng)用，胃腸道外營養(yǎng)所致的肝膽系統(tǒng)不全與低胎齡、低出生體重及胃腸道外營養(yǎng)持續(xù)使用時間有關(guān)網(wǎng)[3]。本組有1例患兒(胎齡32周)應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)期間出現(xiàn)膽汁淤積，黃疸消退延遲，其發(fā)生原因可能與患兒胎齡較小，并與禁食時間較長、短時問內(nèi)過多過快輸入脂肪乳和過量氨基酸有關(guān)。由于早產(chǎn)兒脂蛋白酶活性差，細胞攝取、利用脂肪酸的能力低，為避免胃腸道外營養(yǎng)時脂肪乳輸注速度超過體內(nèi)甘油三酯代謝能力發(fā)生高脂血癥，對于極低出生體重兒脂肪乳的輸注速度應(yīng)小于0.12 g/(kg·h)[4]，另外脂肪乳可使體內(nèi)游離脂肪酸增高，與膽紅素競爭白蛋白，有增加核黃疸的危險，有作者認為對于血清膽紅素超過137 mmol/L的極低體重兒，應(yīng)慎用胃腸道外營養(yǎng)四，筆者體會在積極給予藍光照射治療的同時應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)是安全有效的，但是需動態(tài)觀察血清膽紅素濃度。對于有呼吸道嚴重疾患并發(fā)氧飽和度降低者，應(yīng)注意脂肪乳有可能造成肺氧合功能的損傷，尤其是在早產(chǎn)兒，宜慎用之[5，6]。

本組資料研究結(jié)果顯示，治療組應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)治療后，患兒平均每天體重增加、病程、治愈率、PaO2平均恢復(fù)正常時問優(yōu)于對照組。治療期間無1例患兒發(fā)生電解質(zhì)紊亂，血脂、血漿蛋白、BUN均維持正常范圍。研究表明:極低出生體重兒應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)是安全有效的，合理應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)對于提高極低出生體重兒成活率有著非常重要的意義。

[1]白雪梅，劉正娟.早產(chǎn)兒低出生體重兒的營養(yǎng)供給.外國醫(yī)學(xué)·婦幼保健分冊，2004，15(4):200-204.

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[3]TromaO B S.Hepatobi1iary abnorma1ities and parcntera1 Ha-tridon.Indian J Pediatr，2000，67(9):51-69.

[4]茅寶山，沈惟堂.靜脈營養(yǎng)在新生兒中的應(yīng)用.中國實用兒科雜志，1999，14(6):31-41.

[5]李文益，陳述枚.兒科學(xué)新理論和新技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:5591.

[6]黃慧君.早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)的新進展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊，1997，24(1):211.