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    《傷寒論》少陰病下利證治探討

    2011-02-10 09:57:19張國杰田艷霞薄立宏
    中醫(yī)研究 2011年10期
    關(guān)鍵詞:回陽陰寒熱化

    張國杰,田艷霞,薄立宏

    (1.河南省中醫(yī)藥研究院,河南 鄭州450004;2.河南中醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州450008)

    少陰包括手少陰心與足少陰腎。少陰病為傷寒六經(jīng)傳變過程之危重階段,下利是少陰常見癥。宋本《傷寒論》少陰篇四十四條條文中,明言下利之條文有十五條,尚有數(shù)條少陰下利證者散于厥陰篇中。這些條文涉及少陰寒化癥、熱化癥,急下癥,兼變癥,預(yù)后等。對少陰病下利進(jìn)行探討,可助少陰病之研究。

    1 少陰寒化癥之下利

    少陰病寒化之下利形成機(jī)理為腎陽衰不能溫養(yǎng)脾土,脾陽虛不能腐熟水谷,以致完谷不化,直趨而下,而見下利清谷。其脈細(xì)微沉,欲寐,為陽氣衰微,鼓動無力,正不勝邪,反為邪困之象。尿清白,口渴,為氣不化水,津不能上承之故。四肢厥冷為陽虛不能溫煦于四末。其病因或病邪直犯少陰,或它經(jīng)病變誤治,失治,如汗下太過之類。正如388 條所言:“既吐且利,小便復(fù)利而大汗出,下利清谷,內(nèi)寒外熱,脈微欲絕者,四逆湯主之?!?/p>

    少陰寒化癥之下利表現(xiàn)較為復(fù)雜,可根據(jù)不同病理機(jī)轉(zhuǎn),癥狀表現(xiàn),分為陽衰陰盛癥、陰盛格陽證及陰盛戴陽證。

    1.1 陽衰陰盛之下利

    《傷寒論》中屬陽衰陰盛之下利者,有282 條、283 條、387 條、388 條、352 條、228 條、323 條、292條。此型少陰病形悉具,可見“但欲寐”,“四逆拘急,手足厥冷”,“脈微欲絕”,“脈沉”,“欲吐不吐”,“惡寒”等陽衰陰盛之象,辨之之關(guān)鍵在于“小便白”。陽衰陰盛下利的治療當(dāng)回陽救逆,溫腎暖脾。正如323 條所言,須“急溫之”。仲景提出用四逆湯治療。方中附子大辛大熱,作用迅速急烈,通十二經(jīng),能回陰寒證中幾欲散失之陽;干姜溫中逐寒,偏入脾經(jīng)氣分,回陽通脈;甘草調(diào)中補(bǔ)虛緩急,緩二藥峻烈之性。合為回陽救逆之方。脾腎陽氣得復(fù),下利自止,厥冷,脈微、欲寐等癥自可消失。

    1.2 陰盛格陽之下利

    此型下利與前之陽衰盛之利類而不同。此型不但陰寒盛,且已成陰陽格拒之勢,見“身反不惡寒,其人面色赤”,“里寒外熱”等陽氣被格,浮越于外之象。此型下利見于論中317 條、369 條、389 條。

    由于陰盛格陽之下利陰寒甚于陰衰陽盛之下利,故仲景在四逆湯基礎(chǔ)上加重附子、干姜用量,附子要“大者”,干姜由二兩加至三兩或四兩,以破其陰寒,除其格拒。若面赤,虛陽浮越,則加蔥白,以招浮陽。若吐利頻作,以至陰液涸竭,而見389 條所言“吐下已斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕”諸癥,為危篤之候,有陰陽離決之險。當(dāng)以通脈四逆加豬膽汁湯治之。其中豬膽汁為血肉有情之物,有益陰和陽之效??山杵湎毯?,引干姜、附子陽藥入陰分,以免格拒不受,挽狂瀾于既倒。此為“甚者從之”之法。

    1.3 陰盛陽郁之下利

    陰盛陽郁之下利見于314 條、315 條。由于此種下利不但陽氣衰微,寒邪內(nèi)盛,且陽氣被寒所閉郁不能外達(dá),仲景以白通湯治之,此湯由四逆湯變化而來,去甘草之緩,急以蔥白破陰寒之郁,辛溫通陽,并合姜附溫脾腎。服湯若仍利不止,無脈干嘔而煩者,為陰盛格陽,亦可仿通脈四逆湯意,加豬膽汁及人尿,以之咸寒反佐,引陽藥入陰分。

    1.4 下焦不固之下利

    若下利日久,滑脫不禁,下焦陽氣虛弱,不能固攝血液于脈內(nèi),則見下膿血。單純溫陽難以取效,故仲景一方面以干姜溫陽,一方面以赤石脂澀腸固脫,標(biāo)本兼顧。此見于論中306 條、307 條。

    2 少陽熱化癥下利

    少陰病熱化證多見于素體心腎陰液不足之病者,因其少陰感邪則易從熱化。若陰虛生熱并兼水濕,則可滲于大腸而為下利,如319 條。治當(dāng)一則利水,一則滋陰清熱,仲景用豬苓湯正合其證。若下利兼咽痛之310 條,是因下利而陰液耗傷,以致咽部失潤而痛,其重點在于咽痛,故仲景以豬膚湯甘潤平補(bǔ),以除咽痛,并不著意治利。

    3 少陽兼變證下利

    321 條所言為兼陽明證之下利。此條與前所言寒化下利雖同為下利,但其所下物必然不同。寒化之利清冷溏薄,或見清谷,氣腥。而321 條之利皆青黑污水,其氣臭穢。兼見口干。屬少陰熱化成實,熱結(jié)旁流。治當(dāng)通因通用,以大承氣湯急下存陰。318 條述少陰病陽郁致厥之下利。陽郁氣滯,陽氣不能外達(dá)而厥,肝胃氣滯,氣機(jī)不利,升降失常,故腹痛而利,利而不爽。治當(dāng)解郁疏肝和胃,仲景以四逆散治療。

    前所言少陰下利各條,除下焦不固之下利,用桃花澀腸固脫外,仲景并不著意治利,而是從整體著眼,以治本為主?;蛑販匮a(bǔ)脾腎,或回陽救逆,辛溫通陽,脾腎陽氣來復(fù),則下利自止;或滋陰清熱利水,水去熱消,下利自止;或解郁疏肝,升降復(fù)常,利可自愈。這體現(xiàn)了仲景治病求本,同病異治的精神。

    4 少陰下利之預(yù)后

    關(guān)于少陰下利之預(yù)后,仲景主要論述少陰寒化癥之下利,未及熱化癥。少陰寒化之下利,由于其下利為寒盛陽微所致,其向愈與否,可治不可治,當(dāng)與陰陽之消長息息相關(guān)。仲景細(xì)審陰陽消長之機(jī),研判其預(yù)后。

    4.1 向 愈

    《傷寒論》287 條、288 條、292 條論述了少陰病寒化癥下利之向愈。仲景察“手足反溫”、“手足溫”、“手足不逆冷,反發(fā)熱”,之征兆,推測體內(nèi)有陽氣來復(fù),陰寒消退之機(jī),故曰“必自愈”,“可治”,“不死”。蓋因手足為諸陽之末,陽氣達(dá)于手足,可見陽氣之漸盛,溫來寒去,故寒化之下利向愈。

    4.2 惡 化

    與前所述向愈同理,仲景亦主要從察手足溫否推測下利之預(yù)后。如295 條指出:“少陰病,惡寒、身踡而利、手足逆冷者,不治?!?96 條亦提出:“少陰病,吐利,躁煩四逆者,死?!?95 條不但手足逆冷,且惡寒身踡,是真陽衰敗,陰寒已盛之兆;296 條又兼躁煩,為陽氣欲脫之象,故兩者預(yù)后不良。但此“不治”,“死”亦宜活看,若積極治療,急投溫陽回陽之品,或可挽回。

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