中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病臨床療效觀察及對(duì)血清PICP、PⅢNP 、TNF-α水平影響

徐 毅，買建修

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮期功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭為主要特征的疾病，常伴有心律失常，在我國的發(fā)病率為13/10 萬～84/10 萬，病死率較高。多由病毒感染對(duì)心肌組織的損傷，自身免疫或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷造成，病理改變以心腔擴(kuò)張、心肌細(xì)胞肥大變性、纖維化改變?yōu)橹鳎?］，臨床常表現(xiàn)為氣短乏力、浮腫、體循環(huán)瘀血等癥狀，目前尚無特效治療藥物，臨床以對(duì)癥治療為主。2007 年3 月—2011 年3 月，筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療擴(kuò)張型心肌病取得了滿意的臨床效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我院心內(nèi)科門診及住院擴(kuò)張型心肌病患者70 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組35 例，男19 例，女16 例;年齡20～55 歲，平均(41.17 ±9.03)歲;病程2～9 年，平均(5.68 ±1.92)年;心功能(NYHA 分級(jí))Ⅰ級(jí)7 例，Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)11 例，Ⅳ級(jí)9 例;伴心律失常27 例。對(duì)照組35 例，男18 例，女17 例;年齡21～56 歲，平均(40.86 ±9.59)歲;病程3～10 年，平均(5.75 ±1.86)年;心功能Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)10 例，Ⅳ級(jí)10例;伴心律失常28 例。2組患者一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1995 年全國心肌炎、心肌病專題研討會(huì)制訂的特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

3 治療方法

對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療:吸氧，臥床休息，低鹽飲食;地戈辛片0.125～0.25 mg/次，1 次/d，口服;培哚普利片2～4 mg/次，1 次/d，口服;螺內(nèi)酯片20～40 mg/次，1 次/d，口服;酒石酸美托洛爾片6.25～12.5 mg/次，2 次/d，口服;視病情變化，酌情應(yīng)用去乙酰毛花苷注射液0.2～0.4 mg、呋塞米注射液20～40 mg 靜脈推注。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服中藥湯劑，藥物組成:黨參20 g，黃芪30 g，制附子10 g，桂枝12 g，丹參30 g，赤芍25 g，紅花12 g，葶藶子30 g，桑白皮30 g，茯苓30 g，水蛭5 g，陳皮12 g，生地黃20 g，五味子30 g，炙甘草15 g。每日1 劑，水煎2 次取汁400 mL，分早晚各溫服1 次。

2組均以2 周為1 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程。

4 觀測指標(biāo)

①左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);②6 min 步行距離(6MWT)，依Peeters 方法進(jìn)行［3］;③血清Ⅰ型、Ⅲ型前膠原羧基端肽(PICP、PⅢNP)和腫瘤壞死因子(TNF-α)，試劑盒均購自上海建成生物科技有限公司，采用ELISA 法檢測，嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)步驟進(jìn)行操作。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:喘促、水腫消退，心功能明顯改善，心臟射血分?jǐn)?shù)接近正常。有效:喘促、水腫明顯減輕，心功能改善，心臟射血分?jǐn)?shù)有提高，日?；顒?dòng)稍受限，休息可緩解。無效:以上癥狀無改善或惡化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()± 標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05 為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié) 果

7.1 2組療效對(duì)比

見表1。經(jīng)Ridit分析，u=2.68，P＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組療效對(duì)比

7.2 2組治療前后LVEF、6MWT 對(duì)比

見表2。

表2 2組治療前后LVEF、6MWT 對(duì)比 ±s

表2 2組治療前后LVEF、6MWT 對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，## P＜0.01。

LVEF/% 6MWT/m治療組 45 治療前組 別 例數(shù) 時(shí)間37.36±3.75 209.37±78.80治療后 56.29±6.30＊＊## 328.68±65.28＊＊##對(duì)照組 45 治療前 38.51±3.18 211.69±77.59治療后 47.87±5.33＊＊ 263.91±62.53＊＊

7.3 2組治療前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平對(duì)比

見表3。

表3 2組治療前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平對(duì)比 ±s

表3 2組治療前后血清PICP、PⅢNP、TNF-α 水平對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，## P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 PICP/(μg·L －1) PⅢNP/(μg·L －1) TNF-α/(μg·L －1)治療組 45 治療前81.25 ±18.78 156.22 ±21.59 72.26 ±13.70治療后 47.02 ±16.93＊＊## 85.30 ±16.90＊＊## 25.85 ±6.82＊＊##對(duì)照組 45 治療前 82.10 ±19.86 152.17 ±20.35 73.15 ±15.23治療后 65.39 ±19.97＊＊ 103.51 ±17.88＊＊ 50.07 ±6.51＊＊

8 討 論

根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的臨床癥狀和發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“胸痹”等范疇。其病因有二:一者乃先天不足。二者為后天失養(yǎng)，外邪乘虛入侵，痹阻氣血津液，耗損心氣陰血所致。病位在心，與肺脾腎3 臟密切相關(guān)，總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之候。究其本，乃心氣不足，推動(dòng)無力而成瘀血，肺脾腎3 臟虛損，氣機(jī)、津液運(yùn)行不暢而致氣機(jī)阻滯、痰濕內(nèi)生。其標(biāo)當(dāng)是氣滯、瘀血、痰濕互為因果，使氣血失養(yǎng)，加重病情。故臨床治療，益氣與養(yǎng)血并用，行氣與化濕、祛瘀同施，養(yǎng)心與補(bǔ)肺、健脾、益腎兼顧，方能收到較好的治療效果。本研究中藥以黨參、黃芪補(bǔ)益心、肺、脾3 臟之氣，制附子溫腎陽以暖心陽、健脾陽，共為君藥;丹參、赤芍、紅花、水蛭活血化瘀，葶藶子、桑白皮、桂枝、茯苓健脾溫陽、利水化濕，共為臣藥;佐以陳皮理氣化痰，生地黃、五味子補(bǔ)血養(yǎng)心;炙甘草補(bǔ)益心氣，調(diào)和諸藥為使。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合中藥治療組能更好地改善患者臨床癥狀，整體療效顯著優(yōu)于單純西藥組(P＜0.01)，同時(shí)能更顯著提高心臟射血分?jǐn)?shù)和6 分鐘步行距離(P＜0.01)，提示聯(lián)合中藥治療組在改善患者心功能及日常生活質(zhì)量方面是顯著優(yōu)于治療組的。

擴(kuò)張型心肌病最主要的病理改變就是心肌間質(zhì)纖維化［4］，其中以左心室心內(nèi)膜和心肌為重，最終使心肌順應(yīng)性降低，硬度增加，導(dǎo)致心臟舒縮功能障礙。心肌間質(zhì)膠原網(wǎng)絡(luò)是保持心臟結(jié)構(gòu)完整，維持心室正常功能的重要成分，主要由Ⅰ型和Ⅲ型膠原構(gòu)成。在擴(kuò)張型心肌病發(fā)病過程中，Ⅰ型、Ⅲ型膠原異常增生所引起的心肌膠原基質(zhì)重構(gòu)是導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化的主要原因［5］，膠原的合成則是在細(xì)胞內(nèi)首先合成前膠原，然后再釋放到細(xì)胞外才能轉(zhuǎn)換為膠原纖維。PICP、PⅢNP 就是脫離前膠原后以游離形式進(jìn)入血液的肽段，其升高反映出膠原纖維合成的活躍，其水平與心?、裥汀ⅱ笮湍z原的合成狀況、心肌纖維化程度、心功能分級(jí)呈正相關(guān)［6－7］。炎性反應(yīng)也是擴(kuò)張型心肌病的重要病理改變，同時(shí)也是導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［8］。TNF-α 是一種具有多種生物活性的炎性細(xì)胞因子，在擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病過程中，可以通過激活內(nèi)皮細(xì)胞、招募炎癥細(xì)胞、增加炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生等多種途徑來抑制心肌收縮力，促使心肌肥大、心肌細(xì)胞纖維化等改變，導(dǎo)致心功能不全的發(fā)生［9］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合中藥治療組在降低血清PICP、PⅢNP、TNFα 水平方面顯著優(yōu)于單純西藥對(duì)照組(P＜0.01)，說明聯(lián)合中藥治療組在抑制擴(kuò)張型心肌病的炎性反應(yīng)和心肌纖維化過程等方面顯著優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。

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