脛骨平臺(tái)骨折31例治療分析

李學(xué)則，朱 輝

江蘇省邳州市東方醫(yī)院骨科，江蘇邳州 221300

脛骨平臺(tái)是膝部的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，如果發(fā)生骨折，易導(dǎo)致平臺(tái)關(guān)節(jié)面受損、內(nèi)外側(cè)平臺(tái)破壞等，日后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。并且合并韌帶和半月板的損傷，若處理不及時(shí)和正確，多遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。我科從2005年2月～2009年6月共治療31例脛骨平臺(tái)骨折，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例，男23例，女8例；年齡26～71歲，平均42.3歲。致傷因素：交通事故28例，墜落傷3例。合并開(kāi)放性骨折5例，側(cè)副韌帶損傷7例，半月板損傷5例，膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷1例，交叉韌帶損傷7例?；颊咴谌朐撼Ｒ?guī)推膝關(guān)節(jié)正側(cè)位和軸位X線(xiàn)片，有條件或病情許可均合進(jìn)行MR檢查，發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷和半月板損傷16例。按Schatzker分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型11例、Ⅴ型8例、Ⅵ型4例。受傷至手術(shù)時(shí)間 5 h～12 d，平均 7.3 d。

1.2 治療方法

手術(shù)采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，患肢股根部扎止血帶，膝部墊塔形墊，屈膝約45°采用前外側(cè)切口加后內(nèi)側(cè)小切口，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣縱向切開(kāi)，長(zhǎng)約6～8 cm，縱形切開(kāi)“鵝足”，向前方牽開(kāi)，顯露脛骨內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，其骨折塊一般較大，用復(fù)位鉗牽引復(fù)位，或撬撥復(fù)位，恢復(fù)脛骨內(nèi)側(cè)柱的負(fù)重力線(xiàn)，用一長(zhǎng)度適宜的重建鋼板預(yù)彎后固定內(nèi)側(cè)。再做膝前外側(cè)切口，在外側(cè)半月板下直視下檢查外側(cè)平臺(tái)骨折損傷情況，需要復(fù)位者，在平臺(tái)下方3 cm處通過(guò)骨折本身的裂縫或開(kāi)一骨窗用骨刀撬起已塌陷的平臺(tái)骨折塊，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，用細(xì)克氏針交叉臨時(shí)固定骨折的關(guān)節(jié)面，取人工骨自或體髂骨塊植入骨折塌陷缺損處，C型臂機(jī)透視植骨復(fù)位滿(mǎn)意后，再用脛骨平臺(tái)外側(cè)解剖型鋼板固定。對(duì)合并半月板損傷和交叉韌帶損傷的患者，探查關(guān)節(jié)腔，清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血并檢查半月板，進(jìn)行修補(bǔ)、縫合、切除。損傷較輕的4例用3-0可吸收線(xiàn)予以修補(bǔ)，損傷嚴(yán)重的2例行半月板切除。對(duì)前交叉韌帶附著骨撕脫者用克氏針經(jīng)脛骨內(nèi)側(cè)鉆孔細(xì)鋼絲固定。側(cè)副韌帶損傷斷裂者術(shù)中同時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后石膏托外固定，其他損傷不需外固定。術(shù)后抬高患肢，第二天行股四頭肌等張收縮練習(xí)，膝關(guān)節(jié)用CPM機(jī)功能鍛煉，2周后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉。

2 結(jié)果

31例患者均得到隨訪(fǎng)，時(shí)間6個(gè)月～23個(gè)月，平均15.4個(gè)月。脛骨平臺(tái)骨折全部骨性愈合，愈合時(shí)間評(píng)價(jià)4.1個(gè)月。并發(fā)癥：術(shù)后1例膝關(guān)節(jié)碾軋傷，軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后皮膚、肌肉感染壞死，內(nèi)固定物外露，經(jīng)二次清創(chuàng)和抗感染治療，皮膚缺損行肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面而愈。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen[1]評(píng)分法：優(yōu) 9例，良 14例，可6例，差 2例，優(yōu)良率為74.19%。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的傷情評(píng)估

交通事故等高能量創(chuàng)傷所致的脛骨平臺(tái)骨折，大多骨折嚴(yán)重病情復(fù)雜。首先細(xì)致地進(jìn)行全身全面檢查，救治危及生命的大出血、顱腦損傷、脊柱和胸腹損傷，排除和治療影響生命的損傷后，再處理骨折。脛骨平臺(tái)骨折可以由直接暴力或間接暴力引起，現(xiàn)在交通工具的發(fā)展較快，極易發(fā)生高能量的交通事故損傷。本組高能量導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折患者28例，占90.32%（28/31）。脛骨平臺(tái)遭受高速度、高能量的強(qiáng)大外力作用，發(fā)生關(guān)節(jié)平臺(tái)劈裂、塌陷骨折，或同時(shí)有脛骨干骨折、同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷和交叉韌帶損傷。因此，在入院時(shí)應(yīng)并對(duì)傷情有一個(gè)準(zhǔn)確的了解，對(duì)患者盡量完善各種檢查，常規(guī)進(jìn)行X線(xiàn)正側(cè)位片，內(nèi)外側(cè)斜位片，以了解內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)后側(cè)骨折、塌陷和移位情況。有條件的要進(jìn)行CT掃描，同時(shí)進(jìn)行三圍重建了解骨折情況，它可以清楚地了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度、平臺(tái)中央和平臺(tái)內(nèi)外側(cè)塌陷骨折、骨折粉碎重疊和劈裂時(shí)關(guān)節(jié)面的損傷程度。分辨率高的MRI可以清晰地顯示半月板有無(wú)變性、破裂，還可觀(guān)察有無(wú)關(guān)節(jié)積液與韌帶損傷，因此，只要患者病情未危及生命時(shí)，進(jìn)行MRI檢查有助于診斷，避免漏診和延誤診斷。

3.2 骨折手術(shù)的意義

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，平臺(tái)與股骨髁的相對(duì)面形成運(yùn)動(dòng)軌跡，并增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。半月板具有保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、承受重力吸收震蕩、散布關(guān)節(jié)液潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、協(xié)同膝關(guān)節(jié)伸屈與旋轉(zhuǎn)功能。膝關(guān)節(jié)松弛薄弱，關(guān)節(jié)的的穩(wěn)定主要依靠韌帶和肌肉。十字韌帶可防止脛骨過(guò)度向前或向后移動(dòng)。在脛骨平臺(tái)骨折不穩(wěn)定的情況下，術(shù)后可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙都應(yīng)積極切開(kāi)復(fù)位給予內(nèi)固定，只有手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，才能使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，或骨折塌陷復(fù)位后的植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)與堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，這是脛骨平臺(tái)骨折治療，保證膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。

3.3 骨折手術(shù)的適宜時(shí)間

顧龍殿等[2]的觀(guān)點(diǎn)是，應(yīng)依據(jù)軟組織腫脹情況，一般在傷后1周腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)手術(shù)較好。筆者贊同上述觀(guān)點(diǎn)，本組除3例膝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折、2例骨筋膜室綜合征、2例閉合性骨折在傷后7 h內(nèi)急診手術(shù)外，其他患者因局部腫脹嚴(yán)重，均在傷后平均7.3 d腫脹基本消退后手術(shù)，故無(wú)1例皮膚感染或壞死發(fā)生。

3.4 術(shù)后功能不良原因

現(xiàn)在治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)良率多數(shù)在90%左右，本組為74.19%。8例療效不良的原因分析如下：脛骨平臺(tái)骨折移位的骨折塊塌陷致軟骨損傷，關(guān)節(jié)面不平整術(shù)后恢復(fù)不理想2例；骨折復(fù)位后因髂骨植骨量不足，未采取其他方法增加植骨量，導(dǎo)致骨質(zhì)強(qiáng)度不夠，在膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)，易發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)不平整。本組發(fā)現(xiàn)有3例在術(shù)后CT掃描時(shí)，骨質(zhì)密度不均疏松，平臺(tái)軟骨面下沉＞2 mm，術(shù)后行走時(shí)，膝關(guān)節(jié)有疼痛感，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿(mǎn)意；2例內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面傾斜繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；開(kāi)放骨折軟組織損傷嚴(yán)重壞死導(dǎo)致關(guān)節(jié)化膿感染，雖然經(jīng)治療而愈，但影響關(guān)節(jié)功能1例。

3.5 周?chē)g帶損傷的診斷

王秋根[3]認(rèn)為，脛骨平臺(tái)骨折伴交叉韌帶損傷時(shí)，脛骨平臺(tái)因有明顯疼痛和功能障礙較易早期確診，而交叉韌帶損傷常被延遲診斷和漏診。本組術(shù)前行MRI檢查23例，發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷7例，半月板損傷5例，膝關(guān)節(jié)三聯(lián)傷1例，交叉韌帶損傷7例，共16例（51.61/%）。在未行MRI檢查的8例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶損傷2例，半月板損傷2例，即4例（12.90%）。有資料報(bào)道漏診率達(dá)48.3%[3]，分析本組漏診較低的原因可能有如下因素有關(guān)：本組術(shù)前23例（74.12%）患者進(jìn)行了MRI檢查，確診率高，再者門(mén)診醫(yī)生在全面評(píng)估患者傷情的同時(shí)，充分認(rèn)識(shí)脛骨平臺(tái)骨折極易合并周?chē)g帶和半月板損傷，重視專(zhuān)科檢查。但是在患者因疼痛時(shí)容易造成漏診，臨床應(yīng)引起充分重視。在患者病情危重，搶救生命時(shí)未做系統(tǒng)檢查和專(zhuān)科檢查，在病情穩(wěn)定后及時(shí)檢查，避免如田孟強(qiáng)[4]所述：急診只檢查畸形明顯部位，病情穩(wěn)定后，未系統(tǒng)檢查。經(jīng)X線(xiàn)片檢查后發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折，沒(méi)有再予進(jìn)一步檢查。醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，而忽視了其他方面的檢查漏診，本組2例，吳在德等[5]介紹：急性創(chuàng)傷性血腫可伴有75%前交叉韌帶損傷，2/3有內(nèi)側(cè)半月板損傷，1/5有關(guān)節(jié)軟骨面缺損。即使檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)移位脛骨平臺(tái)骨折，也有40%的患者合并交叉韌帶損傷[6]。因此，應(yīng)重視以下環(huán)節(jié)，在患者病情穩(wěn)定后，早期檢查明確診斷；對(duì)脛骨平臺(tái)骨折要考慮合并周?chē)g帶好半月板損傷，尤其是高能量損傷常規(guī)行MRI檢查；對(duì)無(wú)主訴、患者懼痛無(wú)法進(jìn)行檢查時(shí)，專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)脛骨平臺(tái)骨折合并關(guān)節(jié)血腫、浮臏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等，應(yīng)做MRI檢查，排除同時(shí)合并韌帶和半月板損傷。尤其是遇到高能量損傷和昏迷的患者，避免漏診或延遲診斷而耽誤治療。

3.6 加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉

祖國(guó)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)骨折治療動(dòng)靜結(jié)合的理念，為保障膝關(guān)節(jié)較好的伸屈功能，防止繼發(fā)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后應(yīng)盡早地進(jìn)行功能鍛煉。本組是術(shù)后第二天即開(kāi)始股四頭肌等張收縮功能訓(xùn)練，在術(shù)后第三天去除引流后可以開(kāi)始主動(dòng)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，使用CPM進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，即使活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)劇烈疼痛，只要堅(jiān)持做一次就行，若患者疼痛耐受性較差，可給予鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后10周開(kāi)始下地進(jìn)行步行訓(xùn)練。

[1]顧立強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折的分類(lèi)與功能評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):323.

[2]顧龍殿,何家文,吳志軍,等.脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療策略[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(1):29.

[3]王秋根,唐旭日,張秋林,等.脛骨平臺(tái)骨折合并周?chē)g帶損傷治療探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(6):264.

[4]田孟強(qiáng),劉軍,王立德,等.脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶損傷的診治分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(9):821－822.

[5]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:808-809.

[6]Shehere L,Abdollahi K,Lee J,et al.The prevalence of soft tissue injuries in nonoperative tibial plateau fractures as determined by magnetic resonance imaging[J].JOrthop Trauma,2002,16(9):628.