股骨頸骨折并發(fā)腎功能不全和心包積液1例護理

林翔

患者童秀香，女91歲，于2009年4月18日因“左股骨頸骨折”由家屬陪伴抬入病房。主訴:左髖部疼痛及左下肢功能障礙一月，入院時體溫36℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mm Hg，訴一個月前開門時不慎扭傷，左髖部當?shù)蒯t(yī)院行正紅花油外涂。近7 d左腹股溝有壓痛，左下肢不能抬舉，左足外翻畸形。?？茩z查:左下肢外展外旋屈曲畸形，左下肢縱向叩擊陽性，左腹股溝壓痛，活動時左下肢有骨擦音，功能障礙，4月20日肝功能顯示“低蛋白血癥”，會診后予輸血漿200 ml，4月23日肺部CT顯示“肺部感染，胸腔積液”，心臟彩超顯示“心包積液”，予美洛西林舒巴坦消炎，5月2日腎功能顯示肌酐尿素氮升高，腎內科指示:查尿常規(guī)，觀察尿顏色、尿量。靜脈點滴腎安，白蛋白，血漿。5月5日心電圖顯示:竇性心律。一級房室傳導阻滯，偶發(fā)房早。，心臟彩超提示:心包積液。5月8日復查腎功能，肌酐尿素氮偏高。5月10日顯示肝功能正常。5月11日決定手術，15時裝心臟起搏器，起搏器運行正常。5月12日在硬膜外麻下行左側半髖置換術，術中見股骨頸頭下型骨折，術后雙下肢等長，21時出現(xiàn)嗜睡，停鎮(zhèn)痛泵，13日血壓偏低，予多巴胺靜脈點滴。5月15日，電解質鉀偏低，予補鉀。16日，予低分子肝素鈣6000單位，能全力500口服，5月18日停能全力，電解質正常。5月19日大便閉結，予清潔灌腸，5月24日傷口愈合良好，拆線，心功能，腎功能恢復正常。5月27日出院。

2 分析與評估

患者年齡比較大，各器官比較衰竭，同時并發(fā)各種并發(fā)癥，因此對治療和護理提出了很高的要求，護理上我們認為存在以下幾點:①低蛋白血癥;②心律失常;③溝通障礙;④活動無耐力。

3 護理

3.1 術前

3.1.1 糾正低蛋白血癥 飲食上限制鈉鹽的攝入過度，根據(jù)醫(yī)囑及時補充白蛋白及血漿，在腎功能尚好時，應補充生物效價高的動物蛋白如牛奶、雞蛋、廋肉等，若5月2日開始肌酐清除率較高時，應適當限制蛋白質的量，約30 g左右，必要時加服必需氨基酸。同時限制輸液量和速度，并做好皮膚護理，保持皮膚干燥清潔，預防下垂處的水腫，如會陰部的水腫[1]。

3.1.2 心律失常 經常與患者溝通使患者感到被尊重被關懷，同時解除患者顧慮，使患者保持心情穩(wěn)定，其次注意休息。給患者創(chuàng)建一個安靜舒適的病房環(huán)境。定期檢測心率和電解質的變化，有問題及時解決。保持大便通暢。

3.1.3 預防肺部感染 及時鼓勵有效咳嗽咳痰，定期翻身拍背，同時限制探視人數(shù)，監(jiān)測空氣細菌含量。

3.1.4 腎功能不全 限制補液過多過快，根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑和護腎藥物，勿使用對腎臟有毒性的藥劑，記錄24 h出入量。

3.2 術后

3.2.1 心血管的監(jiān)護 術后早期監(jiān)護的任務時改善心血管的功能，維持良好的組織灌注及平穩(wěn)的生命體征。為了充分評價心血管的功能，我們做血液動力學監(jiān)測，同時進行術后48 h內連續(xù)監(jiān)測血壓及心率，每15分鐘測記溫一次，平穩(wěn)后改為30分鐘一次，根據(jù)病情每2～4小時測量中心靜脈壓一次，如有變化及時報告醫(yī)生，同時要注意膚色的觀察:皮膚顏色可以表示組織灌注的優(yōu)劣，指趾甲由蒼白變?yōu)榉奂t色，說明器官灌注良好，出現(xiàn)紫紺表示灌注不佳，氧合不良，或兩者均有。紫紺不一定反映血氧含量，但其發(fā)展較快，應協(xié)助醫(yī)師找出病因及早處理，術后血壓應控制在70～90 mm Hg，因為血壓高增加心肌的耗氧量[2]。

3.2.2 預防心源性休克 術后低血壓和尿量減少是低心排綜合征的表現(xiàn)，應立即擴充血容，予輸血或者血漿，繼之補充晶體，但要避免使用大量晶體，更不要手推快速補液，以免增加前負荷，引起血液進一步稀釋造成低滲性肺水腫或者高壓型肺水腫。在排除和矯正低血容量的因素后，若低心排的癥狀仍無改善，應盡可能排除病因，如糾正心律失常，使用強心劑或血管收縮劑，如多巴胺等。

3.2.3 預防感染 抗生素的使用保持切口敷料干燥，減少空氣中細菌含量，監(jiān)測體溫[3]。

3.2.4 預防血栓:使用抗凝劑，觀察趾端溫度感覺等，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3.2.5 預防并發(fā)癥 保持患肢功能位，成外展伸直位，防止髖關節(jié)脫位，每日行股四頭肌鍛煉3次，10 min/次，同時有效活動雙上肢和右下肢，防止肌肉萎縮，關節(jié)僵硬。

[1]金佳，艾紅珍.高齡患者人工髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的觀察及護理.護士進修雜志，2011，26(3):256-258.

[2]王嘵濱，黃公怡，李維斌.老年患者手術后譫妄的預防和治療.中華老年醫(yī)學雜志，2003，2(2):126-128.

[3]王興茹.外科住院患者肺部感染的預防與護理.中華醫(yī)院感染雜志，2003，13(8):774-776.