癌痛的藥物治療與手術(shù)治療

黃誠(chéng)

癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，常比癌癥引起的死亡更令人畏懼。癌痛不僅使患者感到難受，而且還會(huì)帶來(lái)一系列嚴(yán)重的影響，會(huì)加速腫瘤的發(fā)展;惡心嘔吐、食欲減退、焦慮、恐懼、抑郁、不愿與人交往;各種機(jī)體功能減退，活動(dòng)能力下降;對(duì)生活和治療失去信心等。疼痛對(duì)身體、生理和心理方面造成的巨大損害，不僅明顯影響到患者的生活質(zhì)量，而且還會(huì)影響到疾病治療的實(shí)施和效果。部分患者因疼痛未得到滿(mǎn)意控制而失去耐心，甚至?xí)艞壐伟┌Y的機(jī)會(huì)。因此，癌癥疼痛會(huì)造成嚴(yán)重的危害，各期癌癥患者都應(yīng)該積極接受止痛治療。

1 藥物治療

從藥理學(xué)角度上看，治療癌痛的藥物分為3大類(lèi):①非阿片類(lèi)藥物，用于輕至中度疼痛;②阿片類(lèi)藥物，分弱、強(qiáng)2種，分別用于緩解中度至重度疼痛，嗎啡為其代表藥物;③輔助性藥物，包括對(duì)特殊類(lèi)型有效的抗抑制劑、抗焦慮劑、抗驚厥劑和皮質(zhì)類(lèi)固醇等其他藥物。WHO制定的癌痛三階梯治療原則:第一階梯是應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物如撲熱息痛、阿司匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥治療輕至中度疼痛;第二階梯是如果疼痛持續(xù)或加劇，就應(yīng)增加(不是取代)弱阿片類(lèi)藥物，如可卡因;持續(xù)性疼痛或疼痛初起即表現(xiàn)為中至重度的患者，應(yīng)選強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物如嗎啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片類(lèi)藥物的劑量，即第三階梯。此外在使用上述藥物的同時(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)疼痛情況聯(lián)合使用輔助鎮(zhèn)痛藥物，以達(dá)到更好的療效。WHO推薦的藥物治療有5個(gè)要點(diǎn):口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)。由于按規(guī)則的劑量方案可使體內(nèi)藥物濃度維持恒定并有助預(yù)防疼痛復(fù)發(fā)，因此對(duì)于持續(xù)性癌痛，應(yīng)以按時(shí)為基礎(chǔ)，必要時(shí)再增加劑量。

使用嗎啡緩釋片和控釋片主要治療中、重度疼痛，該藥對(duì)骨痛、內(nèi)臟痛、軟組織浸潤(rùn)所致疼痛效果較好，對(duì)神經(jīng)痛效果欠佳，常見(jiàn)副作用有便秘和惡心，年老體弱者有嗜睡表現(xiàn)。臨床上聯(lián)合使用阿片類(lèi)和非阿片類(lèi)藥物治療癌痛可減少藥物的副作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，提高安全性。常用的阿片類(lèi)藥物除嗎啡外尚有可卡因、鹽酸哌替啶和芬太尼透皮貼劑，后者是嗎啡受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，因其高效、低分子量和高脂溶性而適合于透皮給藥。

輔助性鎮(zhèn)痛藥是指其主要適應(yīng)證不是疼痛，但可治療某些疼痛、改善患者其他方面的癥狀以減輕疼痛、增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減少副作用的一類(lèi)藥物。在治療特殊類(lèi)型的疼痛時(shí)，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立的止痛作用，因此可用于癌痛三階梯治療的任何一階段?，F(xiàn)在臨床上最常用的有皮質(zhì)類(lèi)固醇、抗驚厥及抗抑郁、抗焦慮藥等:如皮質(zhì)激素對(duì)顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經(jīng)傷害性疼痛均有作用;抗驚厥藥對(duì)針刺樣疼痛有效，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林對(duì)淺表燒灼性疼痛有效，精神安定藥、抗焦慮藥和抗抑郁藥有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、松弛肌肉的作用，可改善患者的精神心理癥狀，適于針刺樣或陣發(fā)性神經(jīng)性疼痛。另外，維生素B類(lèi)以及血管擴(kuò)張劑煙酸、他巴唑等能改善血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)，對(duì)神經(jīng)疾患引起的疼痛有效。甘露醇、速尿等利尿藥適于因急性神經(jīng)根水腫而出現(xiàn)的嚴(yán)重根性疼痛。此外，較常用的輔助性鎮(zhèn)痛藥還有雙磷酸鹽和降鈣素，其中，目前臨床上用于癌痛的雙膦酸鹽類(lèi)藥物主要有3種:依屈膦酸鈉、氯屈膦酸鈉(骨膦)和帕米磷酸二鈉(博寧)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道帕米膦酸二鈉療效最好。

2 手術(shù)治療

手術(shù)治療在癌痛的治療中占重要位置，由于腫瘤壓迫、刺激所致的梗阻性疼痛，外科手術(shù)是必須而有效的治療方法。

2.1 麻醉方法 麻醉方法包括了5個(gè)主要類(lèi)型:末梢神經(jīng)阻滯、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)注射、自主神經(jīng)阻滯、鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯以及一氧化氮藥物麻醉。局部注入局麻藥，阻斷末梢神經(jīng)傳導(dǎo)，可解除局限性癌痛，簡(jiǎn)便可行。若局麻藥無(wú)效，則可考慮使用無(wú)水酒精和苯酚來(lái)破壞神經(jīng)，達(dá)到神經(jīng)破壞性阻滯止痛的目的(麻醉手術(shù))。對(duì)內(nèi)臟癌痛，采用腹腔神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)阻滯有效;對(duì)浸潤(rùn)臂叢、腰骶叢的癌痛，頭頸顏面部癌痛，做交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)阻滯有效。在全部癌痛患者中，約20%的人需要做神經(jīng)破壞性阻滯，其有效止痛時(shí)間為數(shù)小時(shí)至數(shù)月，平均3～6個(gè)月，因此，在估計(jì)癌痛患者生存期超過(guò)6個(gè)月者，不主張做神經(jīng)破壞性阻滯，否則以后的疼痛更難處理。

2.2 神經(jīng)外科方法 可分為3大類(lèi):神經(jīng)破壞方法、神經(jīng)刺激法和末梢神經(jīng)、神經(jīng)根的切除或離斷用于解除所感受區(qū)域的疼痛治療。神經(jīng)外科手術(shù)解除癌痛有3種形式:即植入藥泵、神經(jīng)切除術(shù)和神經(jīng)刺激術(shù)。在神經(jīng)切除術(shù)中，以經(jīng)皮脊髓前側(cè)柱切除術(shù)最為常用，適用于直腸及盆腔腫瘤侵犯神經(jīng)叢引起的單側(cè)下肢疼痛，生存期估計(jì)≤2～3年者。丘腦切截術(shù)以阻斷丘腦痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，或行腦垂體摘除術(shù)，對(duì)乳癌疼痛幾乎全部有效。對(duì)全身性骨轉(zhuǎn)移的癌痛，化學(xué)性垂體切除術(shù)可使80%患者得到緩解，但常引起尿崩癥、腦神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。深部神經(jīng)刺激術(shù)對(duì)中樞性及傳入神經(jīng)性痛均有效，又不損傷運(yùn)動(dòng)功能，有一定的應(yīng)用前景。

2.3 骨科方法 當(dāng)正側(cè)位X線(xiàn)平片顯示一半以上骨皮質(zhì)破壞時(shí)，約2/3的患者將發(fā)生病理性骨折或即使無(wú)嚴(yán)重骨皮質(zhì)破壞而長(zhǎng)骨骨破壞超過(guò)3 cm時(shí)，應(yīng)給予固定術(shù)(包括夾板、懸吊等)。一旦病理性骨折發(fā)生，應(yīng)即行內(nèi)或外固定術(shù)。四肢骨腫瘤可采用癌段切除后修復(fù)重建的方法，能恢復(fù)肢體絕大或部分功能，消除和減輕疼痛，降低致殘率，延長(zhǎng)生命，提高生存質(zhì)量。

引導(dǎo)患者正確看待身體的感覺(jué)和現(xiàn)實(shí)，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，改善或重建對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的看法和認(rèn)識(shí)，改變身體對(duì)疼痛的反應(yīng)，最終使患者產(chǎn)生癌痛已被控制了的感覺(jué)。這些方法包括催眠術(shù)、轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練、生物反饋調(diào)節(jié)、精神治療及認(rèn)識(shí)行為治療。通過(guò)這些方法可提高患者應(yīng)付疼痛的能力，并改善患者的痛覺(jué)。