馬永楨辨治風(fēng)濕性多肌痛經(jīng)驗(yàn)擷菁

郭峰

風(fēng)濕性多肌痛多發(fā)生于老年人，以近端肌群(肩胛帶肌、骨盆帶肌)和頸肌疼痛及僵硬為主要特征，伴血沉顯著增快和非特異性全身癥狀。本病病因不明，西醫(yī)多以小劑量激素治療本病。本病屬中醫(yī)之“痹證”“肌痹”范疇。

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)風(fēng)濕科馬永禎主任醫(yī)師是江蘇省名老中醫(yī)，臨床數(shù)十載，辨證準(zhǔn)確，善治風(fēng)濕免疫類疾病，現(xiàn)將馬老診治風(fēng)濕性多肌痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下:

1 病因病機(jī)

風(fēng)濕性多肌痛多以機(jī)體衰老、臟腑功能減退為發(fā)病基礎(chǔ);陽(yáng)氣不足，腠理不密，或外露風(fēng)寒，或坐臥寒濕，風(fēng)寒濕等邪氣乘虛侵襲機(jī)體，寒性收引、濕性粘滯，痹于肌肉，阻于筋脈，氣血運(yùn)行受其遏抑，不通則痛，故發(fā)為本病。肺、脾、肝、腎皆為風(fēng)濕性多肌痛的相關(guān)臟腑，若機(jī)體衰老，腎虛則陽(yáng)氣不足，肺虛則腠理不密，易于感邪，加之肝脾不足，筋脈肌肉失其濡養(yǎng)，故外邪痹阻機(jī)體而發(fā)本病。本病初起多見于中老年婦女，多為肝血虧虛，腎氣不足為本，風(fēng)寒濕之邪乘虛入侵人體，阻閉經(jīng)絡(luò)氣血，屬本虛標(biāo)實(shí)證。如病程短，患者以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，屬風(fēng)寒濕邪偏盛。若病情反復(fù)發(fā)作，邪氣長(zhǎng)期壅阻經(jīng)絡(luò)血脈，營(yíng)衛(wèi)不和，濕聚為痰，絡(luò)脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，多為正虛邪實(shí)。綜上，馬老認(rèn)為本病病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肝脾腎三臟功能減退為本，風(fēng)寒濕邪痹阻為標(biāo)。

2 辨證施治

馬老認(rèn)為本病總由外邪痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)，故治療原則當(dāng)以祛邪通絡(luò)為先，病久體虛，又當(dāng)補(bǔ)益肝腎為主。若見肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛劇烈，得熱痛緩，痛處固定，形寒肢冷，苔白，脈弦緊，辨為寒凝痹阻證，治以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，予烏附麻辛桂姜湯加減，常用制草烏、熟附子、干姜、麻黃、細(xì)辛、桂枝、甘草。若見肢體關(guān)節(jié)肌肉冷痛，游走不定，遇寒通增，或惡風(fēng)寒，舌質(zhì)淡，脈弦緊，則為風(fēng)寒痹阻證，治以祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)，選方烏頭湯加減，常用制川草烏、麻黃、防風(fēng)、黃芪、白芍、秦艽、甘草。若見肢體關(guān)節(jié)冷痛重著，屈伸不利，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緩或沉緊，辨為寒濕痹阻證，治以溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)，附子湯加減，常用藥物如:熟附子、白術(shù)、生苡仁、白芍、獨(dú)活、秦艽、茯苓、肉桂、細(xì)辛。若見肌肉關(guān)節(jié)煩痛，入夜尤甚，筋脈拘急，屈伸不利，腰膝酸軟無力，或失眠多夢(mèng)、五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)，則為肝腎虧虛證，治以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨，選方獨(dú)活寄生湯合左歸丸加減。

3 臨證加減

馬老治療本病喜用蟲類藥，認(rèn)為多數(shù)患者病程較久，久病入絡(luò)，疼痛劇烈，有不同程度的脈絡(luò)瘀阻之象，唯蟲類藥可剔絡(luò)搜風(fēng)、化瘀止痛，因此全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、烏梢蛇之類多見于本病處方。同時(shí)，馬老也強(qiáng)調(diào)靈活辨證、隨證用藥，如:若本為風(fēng)寒痹阻又見苔薄黃，邪有化熱之象者，此為寒熱錯(cuò)雜型，宜寒熱并用，可選桂枝芍藥知母湯加減。對(duì)寒凝濕阻、痰瘀互結(jié)型，選用制川烏、桂枝、秦艽、防己、牛膝、制乳沒、川芎、地龍、附片、白芍、白芥子、皂角刺、木瓜、并加用蜈蚣、全蝎等蟲類藥。對(duì)腎精虧虛，肝失濡養(yǎng)型，可選用狗脊、生地、川斷、骨碎補(bǔ)、蜂房、鹿含草、烏梢蛇、水蛭、皂角刺。

4 驗(yàn)案舉例

患者女，57歲。2004年01月12日初診。自2003年4月份起無誘因出現(xiàn)肩背部僵痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，一月后出現(xiàn)臀部肌肉疼痛重著，嚴(yán)重時(shí)影響行走。曾于江蘇省人民醫(yī)院查血常規(guī)、ASO、RF、HLA-B27、肌酶、以及頸椎、腰椎 MRI檢查，均未見明顯異常，紅細(xì)胞沉降率升高至90 mm/h，診斷為“風(fēng)濕性多肌痛”，未用西藥，多次理療效果不佳，于我院尋中醫(yī)診治?？滔?頸肩、臀部肌肉冷痛重著，遇寒痛劇，得熱痛減，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉弦。辨病辨證為痹證之寒濕痹阻證，予麻黃附子細(xì)辛湯、烏頭湯加減。處方:麻黃、附子、桂枝、制川烏、制草烏、全蝎、防風(fēng)、鉤藤各10 g，蜈蚣三條，細(xì)辛3 g、狗脊、當(dāng)歸、川芎、仙靈脾、威靈仙各12 g，葛根、炒白芍、薏苡仁各20 g，甘草6 g。服藥七劑后:肢體疼痛明顯減輕。繼服十四劑，患者頸肩、臀部癥狀基本消失，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率降至30 mm/h。

本案患者年近花甲，肝腎不足，陰氣自半，寒濕之邪客于肢體肌肉、郁閉經(jīng)脈，治療當(dāng)溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。方中附子、麻黃、桂枝、烏頭、細(xì)辛等溫通之品為君，共起溫經(jīng)散寒之效;狗脊、仙靈脾補(bǔ)腎壯陽(yáng)，當(dāng)歸、川芎、威靈仙活血化瘀通經(jīng)，全蝎、蜈蚣剔絡(luò)搜風(fēng)止痛共為臣藥;鉤藤、葛根一則為引經(jīng)藥，使藥力得以到達(dá)病所，二則葛根與白芍還起到舒筋柔陰、防止君藥溫燥傷陰之效。