老年高血壓性基底節(jié)出血的顯微外科治療

劉培東 宋厚俠 賈繼強 禇衍勝 王緒超 李桂俠

山東棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院神經外科 棗莊 277300

高齡高血壓腦出血,具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、診療費用高的特點,其治療仍是醫(yī)學界最感棘手的問題之一。我院自2006-04～2010-06對60例老年高血壓基底節(jié)出血病人施行了經顳入路顯微外科治療效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料男42例,女18例,年齡60～70歲34例,71～80歲26例,平均66歲。入院時均有高血壓史,均為基底節(jié)區(qū)出血,合并有糖尿病或心臟病史者4例,在活動時發(fā)病50例,睡眠或休息時發(fā)病 10例。

1.2 臨床表現本組病人起病均突然頭痛嘔吐,術前清醒22例,嗜睡12例,淺昏迷19例,中度昏迷7例。術前一側瞳孔散大2例,均有一側肢體癱瘓,有中樞性面癱36例,病理征陽性50例,所有病人均行顱腦CT檢查,其中在左基底節(jié)區(qū)28例,右側基底節(jié)區(qū) 32例,血腫量25～100 m L,平均 50 m L,單純位于基底節(jié)區(qū)出血42例,合并破入腦室者18例。1.3 手術時機及手術方式 發(fā)病后7 h內手術21例,8～48 h 34例,3～10 d 5例。插管全麻,CT定位,選取血腫最大截面確定手術入路。取顳部直或弧形切口,長約5 cm,用后顱窩牽開器牽開,咬除顱骨成直徑約3 cm大小骨窗,十字剪開硬腦膜,于顳中回先穿刺血腫,置入手術顯微鏡,于顳中回前部皮層做1 cm皮層切口,分入血腫腔,在顯微鏡直視下行血腫清除,止血后放置腦室引流管于血腫腔內,并同時降顱內壓及控制血壓等常規(guī)治療,血腫破入腦室者可行額角引流。

2 結果

本組60例中死亡2例,病死率3.33％,2例死亡病人均為中度昏迷,其余病人術后1～18 d清醒,平均1.3 d,1例術后第8天再次出血,行二次手術治愈,5例術后腦水腫,合并腦疝,1例保守治療死亡,4例再次手術行顳葉部分切除,及顳肌下減壓,3例治愈,1例死亡,術后6個月GOS評分恢復良好,病人可正常生活20例。中度殘廢,有功能障礙,但可獨立生活28例。重度殘廢,清醒但生活不能自理10例。本組無植物生存,死亡2例。

3 討論

高齡高血壓腦出血的病人,常伴有全身小動脈不同程度的損害。據統(tǒng)計[1]60歲以上的老人,動脈壁順應性明顯降低,動脈彈性膜量（指血管的剛性）比青年人強 20倍,這說明老年人的動脈壁基本喪失了順柔性；另外,動脈硬化的血管組織膠原蛋白含量增加,平滑肌細胞基底膜增厚,內層和中層出現玻璃樣硬化,降低了血管的可塑性,不能順應血壓的波動。本組病人有50例在活動時發(fā)病,占83％。另外,基底節(jié)區(qū)豆紋動脈的解剖特點,致使腦出血的發(fā)生部位多于基底節(jié)區(qū),約占60％[2],當血腫形成后,產生占位效應,血腫沿白質纖維鞘易于向阻力較低的腦室方向漫延[3],累及腦室壁并破潰于腦室。老年人在解剖和生理上都有其自己的特點：其一,隨年齡的增大,腦組織發(fā)生明顯萎縮,這就增加了顱內可供代償的容積。據統(tǒng)計,在20～55歲的成年人,腦體積和顱腔容量之比值是固定的,約（92.2±1.6）％,而 60～69歲為89.60％,70～79歲為84.1％。當高齡病人發(fā)生急性腦出血時,由于可供代償的顱內容積增大,這在一定程度上,可緩解血腫引起的占位效應及其所致的顱內壓力增高,延緩病程的進展,為臨床有效的治療贏得時間。其二,老年人腦神經細胞代償能力差,當發(fā)生腦出血時,雖然出血范圍與中年人相同,而其神經系統(tǒng)損害癥狀和體征遠較中年人為重,意識障礙程度也重。另外,由于老年高血壓病人,全身各臟器的小動脈都有不同程度的改變,各器官的功能都有不同程度的損害。本組有4例病人已合并有糖尿病或心臟病；一旦發(fā)生急性腦出血,各器官就相互影響,這就增加了腦出血病人的復雜性和嚴重性,進而增加了腦出血的病死率。以往高齡高血壓腦出血病人多開顱手術或鉆孔引流治療,但外科開顱清除血腫,創(chuàng)傷大失血多,對腦組織損傷大,術后腦組織反應重,增加老年人腦出血的病死率,而鉆孔引流術雖然術中損傷較輕,但一般術中只能吸出少量血腫,不能直視下止血,術后再出血率高,微創(chuàng)手術血腫清除,有以下優(yōu)點：（1）手術侵襲小,方法簡單,入顱所需時間一般10～15min,手術時間一般為1～1.5 h,有利于搶救。（2）由于直視下操作,血腫清除完全,同時直視下止血徹底,本組血腫清除后36例（65％）見有活動性出血,因此顯微鏡下直視吸除血腫時對于出血血管可及時處理,靜脈出血一般用明膠海綿或棉片壓破片刻,多能達到止血目的,如無效可再用雙極電凝止血,手術中要求精細輕柔的操作,盡可能減少腦組織的損傷。（3）手術創(chuàng)傷小,出血少。（4）小骨窗可用于術后觀察顱內壓而不需要修補,血腫清除后減壓滿意者腦組織塌陷于骨窗之下,觸之較軟,波動良好。術中常于血腫腔內放置腦室引流管,既可降低顱內壓,又可觀察術后有無再出血。硬腦膜均縫合,防止局部形成切口疝腦組織嵌頓加重腦水腫。所以更適用于老年人。

我們本著對高齡病人不增加大的創(chuàng)傷,減少腦組織的損害,不干擾全身其他重要器官功能的前提,采取安全有效簡便的顯微外科手術清除血腫的方法,治療高齡高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血是一種行而有效的搶救方法,也是提高其生存質量的有效措施。但對于：（1）雙瞳孔散大者；（2）發(fā)病后深度昏迷或有去腦強直表現者；（3）多發(fā)或散在的大面積腦內斑片狀出血者；（4）丘腦出血；（5）腦動脈瘤或腦血管畸形所致腦內血腫者。均不適于顯微外科手術。術后要重視患者的全身情況處理,估計短期內不能清醒者,盡早進行氣管切開術,早期胃管鼻飼,控制血糖,糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。

[1]戴富林編譯.實用老年神經系統(tǒng)疾病基礎和臨床[M].北京：中國科學技術出版社,1991：1-2.

[2]劉承基編著.腦血管疾病的外科治療[M].南京：江蘇科學技術出版社,1987：251-255.

[3]郭玉璞.高血壓動脈硬化性腦出血64例臨床病理研究[J].中華神經精神科雜志,1980,13（2）：84.