胸腔穿刺留置中心靜脈導管引流護理體會

王慶珍

胸腔穿刺留置中心靜脈導管引流技術是針對胸腔積液而采用的一項新技術［1］。它既不同于胸腔穿刺引流也不同于胸腔閉式引流。它是胸腔穿刺與中心靜脈導管留置相結合的引流技術。該技術具有安全可靠、可操作性強、易于掌握、引流效果滿意、便于護理等諸多特點。適合在各級別醫(yī)院廣泛開展。然而，隨著新技術在臨床的廣泛應用和發(fā)展護理技術也要進行不斷的調(diào)整，以適應臨床工作的需要。本文就我院2008年8月至2009年12月間收治的23例胸腔積液患者的護理進行了探討。現(xiàn)就胸腔穿刺留置中心靜脈導管引流的護理體會報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 23例胸腔積液患者行胸腔穿刺留置中心靜脈導管引流。通過對引流液胸水常規(guī)、細菌學、細胞學(含腫瘤脫落細胞)的檢查以及血液、胸液的生化檢查、血清的結核抗體、腫瘤標志物的檢查、胸部X線攝片或胸部CT檢查等綜合分析，確定臨床診斷為滲出性結核胸膜炎22例，未確診一例(轉出)。其中男15例，女8例。年齡17～52歲，平均23.3歲。平均住院16.5 d。22例好轉出院，1例轉上級醫(yī)院。

1.2 方法:

1.2.1 術前篩查 術前應進行如下項目的檢查，①血常規(guī);②凝血時間、凝血酶元時間測定或凝血四項;③心電圖;④B超或彩超。對血小板減少等出血性疾病以及房顫等嚴重心律失常性疾病應在術前做對癥處理、待各項檢查指標正常后再行穿刺術。

1.2.2 術前準備 ①心理準備，醫(yī)護人員須向患者及其家屬交待，胸腔穿刺留置中心靜脈導管引流的必要性，操作方法以及有可能存在的風險及其并發(fā)癥，解釋清楚疾病恢復的過程及其愈后、讓患者及其家屬做好心理準備、取得患者的信任，配合醫(yī)生接受胸穿手術。同時要簽定特殊操作知情同意書。規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療糾紛。②精神緊張的患者術前予安定2.5 mg，口服。③通過體檢，B超或彩超確定穿刺部位，并在體表做出標記。④備好一次性使用中心靜脈導管包(單腔16G)，局麻藥品(2%利多卡因)、搶救藥品、抗凝劑(肝素)、無菌試管、引流袋等。

1.2.3 特殊準備 ①糖尿患者的術前準備。糖尿患者在術前應控制血糖，糾正水電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒、改善營養(yǎng)狀況。凡有可能感染者術前均應使用抗生素;血糖在5.6～11.3 mmol/L;尿糖在1+～2+者可使用降糖藥或長效胰島素控制，如超出上述指標要改為普通胰島素皮下注射。每4～6小時1次，使血糖降到上述水平。②房顫伴心室率達100次/分以上者的術前準備，可采用西地蘭0.4 mg加入25%葡萄注射液20 ml內(nèi)緩慢靜推，或口服心得安10 mg，3次/d。以糾正房顫使心室率控制在正常范圍內(nèi)。③高血壓患者當血壓超過160 mm Hg/100 mm Hg時應先行降壓，使血壓在數(shù)小時緩慢下降，不可迅速大幅降壓，防止引起大腦/心肌缺血。通常最初1～2 h內(nèi)血壓下降不超過最高值的25%，2～6 h內(nèi)控制血壓并穩(wěn)定于160/100 mm Hg。

1.2.4 操作方法 ①患者取坐位，面向椅背，兩手平放在椅背上緣，頭俯于前臂上。重癥患者也可于仰臥位或半坐位，兩上臂枕于頭下。②常規(guī)對B超或彩超選定的穿刺點部位進行消毒。③打開中心靜脈導管穿刺包的包裝，戴上手套，檢查配件是否齊全完整，并將洞巾鋪于穿刺區(qū)，并露出穿刺點。④2%利多卡因局部麻醉至壁層胸膜。⑤穿刺針進針至胸膜腔內(nèi)，并將導絲送入胸腔內(nèi)，退出套管針將中心靜脈導管沿導絲置入胸腔內(nèi)10～15 cm，退出導絲，同時用肝素稀釋后沖管，并用肝素帽封管，最后局部固定，接引流袋。對留置時間較長的導管如出現(xiàn)阻塞，可用導絲輕輕疏通。引流48～72 h后胸水流量＜50 ml/24 h時，可經(jīng)留置導管將200 mg異煙肼及地塞米松10 mg加入20 ml生理鹽水中，注入胸腔內(nèi)關閉引流管，囑患者5 min交換一次體位至半小時，以使藥物均勻分布于胸腔內(nèi)。6 h后開放引流管排液，2～3 d重復治療一次，直至胸腔內(nèi)無液體流出或引流量＜20 ml/24 h，即可拔管。

2 術后護理

2.1 監(jiān)護:

2.1.1 術后要嚴密觀察生命體征，15～30 min觀察記錄一次血壓、脈搏、呼吸頻率、1 h后無異常轉入大病房。

2.1.2 引流管理:轉入大病房后要定時檢查導管有無阻塞，引流管周圍皮膚是否有感染(紅腫)。引流管是否有脫出等。同時應注意每次沖管封管時嚴格無菌操作。

2.1.3 一般護理:仔細觀察記錄，引流量和引流液色澤變化。待引流量＜50 ml/24 h時胸腔注藥，待胸水引流量＜20 ml/24 h或24 h無液體引出時即可拔管。

2.1.4 特殊護理:對于有糖尿病、高血壓及心律失?；颊?，要給予血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)監(jiān)測，血壓等監(jiān)測、以及心電、生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測，并及時向醫(yī)生報告病情變化情況。

3 體會

3.1 胸腔穿刺留置中心靜脈導管引流的護理應把握好三個重點。第一重點是術前準備，首要是圍繞降低穿刺的風險來做護理，包括對穿刺適應證的把握，尤其是對放寬適應證底線的把握;做好對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的評估，并做好防范準備工作。同時幫助患者做好心理準備。第二重點是穿刺后生命體征的監(jiān)測及留置導管的護理，要嚴格無菌操作，確保引流管的暢通。第三重點是嚴密觀察引流液的變化，注意觀察記錄引流液的顏色，引流液體數(shù)量變化，及時為醫(yī)生提供護理信息，以便于治療方案調(diào)整，以達到用最有效的方法，最少的時日，完成階段性治療任務。

3.2 對于特殊患者，如糖尿病、高血壓、心律失常等并發(fā)癥患者的護理應嚴格按照?？谱o理常規(guī)來加強護理。同時，把中心靜脈導管引流的護理工作做得更好。

［1］ 陳孝文，羅少軍，蘇汝好.醫(yī)院診療常規(guī)(修訂).廣東科技出版社，1999，94.