抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則

趙磊

抗菌藥物的使用使過(guò)去許多致死性疾病得以控制，但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，不合理用藥給治療帶來(lái)嚴(yán)重問(wèn)題，如變態(tài)反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性等。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的病理報(bào)告顯示，抗菌藥物不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)占所有中西藥病例報(bào)告總數(shù)的近一半，其數(shù)量和嚴(yán)重程度都排在各類藥品之首。細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)，全球因感染而造成的死亡病例中，急性呼吸道感染、感染性腹瀉、艾滋病、瘧疾、麻疹、結(jié)核病占85%以上，引起這些疾病的病原體對(duì)一線藥物的耐藥性已從0～100%，有時(shí)對(duì)二、三線藥物的耐藥性已嚴(yán)重影響療效。為此，國(guó)家衛(wèi)生部已組織醫(yī)學(xué)專家和藥學(xué)專家制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，下面對(duì)此原則作一綜述。

1 確立正確的病原，合理選用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物;由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致感染才可應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物品種的選用應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。住院患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。

2 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。

3 根據(jù)病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案

3.1 品種的選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果正確選用抗菌藥物。

3.2 給藥的劑量 治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染等)，抗菌藥物劑量宜較大;治療單純下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)大于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量。老年人因肝、腎等器官功能減退，用藥后血藥濃度偏高，半衰期延長(zhǎng)，用藥劑量需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。

3.3 給藥的途徑 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，盡量不選用靜脈或肌內(nèi)注射，重癥感染、全身性感染初始治療應(yīng)予靜脈給藥，靜脈給藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服。應(yīng)盡量不在皮膚和黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物，尤其是青霉素等應(yīng)禁用，頭孢菌素應(yīng)慎用因?yàn)榫植坑盟幰资辜?xì)菌產(chǎn)生耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)，而且很少被吸收?；前反柞ｂc、莫匹羅星、新霉素等專供皮膚黏膜局部應(yīng)用的抗菌藥物，在治療中確需局部用藥才可選用。

3.4 給藥的次數(shù)和療程 青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素類、克林霉素等半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等可一日給藥一次?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌?，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

3.5 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 單一藥物可有效治療的感染，應(yīng)避免聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

3.5.1 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

3.5.2 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3.5.3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

3.5.4 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

3.5.5 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物僅適用于各別情況，如結(jié)核病的治療。大環(huán)內(nèi)酯類與克林霉素和氯霉素作用靶位相同，與這些藥合用，可發(fā)生拮抗作用。青霉素與抑菌藥四環(huán)素、氯霉素和大環(huán)內(nèi)酯類合用有拮抗作用，因?yàn)榍嗝顾貫榉敝称跉⒕?，抑菌藥阻礙細(xì)菌繁殖，使青霉素不能充分發(fā)揮作用，應(yīng)避免此類聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的藥物越多，產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性越大，聯(lián)合用抗菌藥物有時(shí)不如單獨(dú)應(yīng)用安全有效。

在醫(yī)療工作中臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)加強(qiáng)自身素質(zhì)，結(jié)合患者具體情況，制訂個(gè)體化給藥方案，正確合理應(yīng)用抗菌藥物以提高療效、降低毒副反應(yīng)，減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生，使抗菌藥物最大程度發(fā)揮效用。